隨著非二元性別（non-binary gender）觀念的開放、跨性別資訊能見度變高，10年踏入精神科診間的跨性別兒少人數增加。他們來看診，有的是希望緩解性別不安（gender dysphoria）帶來的精神痛苦、焦慮憂鬱，有的人目標更明確：取得精神科診斷書，以便後續到內分泌科進行HRT（荷爾蒙治療），成年後就可以立即動「性別置換手術」，更換身分證性別，徹底以另一個性別身分在社會上生活。
不過，台灣醫界基於《民法》上未成年人未擁有完整醫療自主權的顧慮，過去約定成俗，滿18歲以上成年人才能進行荷爾蒙治療；如今踏入醫療體系的跨性別兒少愈來愈多，他們的需求也開始衝擊第一線醫師。《報導者》多方訪談，了解未成年跨性別醫療在台灣現況：僅有少數醫師願開先例讓兒少用藥，大部分醫療機構仍持保守態度。
接受《報導者》採訪時，Ray（化名）剛過完18歲生日兩週，170公分的身高、低沉的聲線、頂著流行的羊毛捲短髮，精瘦結實的手臂，看得出努力健身的成果──左看右看，都是一位健康的男高中生。
Ray出生時的指定性別是女性，從幼稚園起便認為自己是小男孩。他從小留短髮、在小學加入男足隊，10歲後向父母出櫃自己是跨性別者。父母陪著他一起學習、理解跨性別，決定向醫療求助。
- 申請女變男之變性者，須持經2位精神科專科醫師評估鑑定之診斷書及合格醫療機構開具已摘除女性性器官，包括乳房、子宮、卵巢之手術完成診斷書。
- 申請男變女之變性者，須持經2位精神科專科醫師評估鑑定之診斷書及合格醫療機構開具已摘除男性性器官，包括陰莖及睪丸之手術完成診斷書。
替Ray看診的台大醫院精神醫學部兼任主治醫師徐志雲，是全台最多跨性別兒少求診的精神科醫師，至今已累計100位以上個案。回想起Ray的經歷，徐志雲說：
「我門診中，家長遇到未成年的個案想要變性、或是有性別不安，大部分是驚嚇、反對、不了解，但這個家庭很少見地一開始就支持小孩。Ray也沒有其他憂鬱、妄想症、自閉症類群的共病，就是一個家庭支持度高，除了想變性、其他方面都非常健康快樂的小孩。」
這樣的條件，在7年前促使徐志雲和台大兒童醫院小兒內分泌科進一步討論未成年跨性個案用藥的可能性。
- 強烈希望成為另一性別，或堅稱自己是另一性別。
- 男孩（指定性別）強烈偏好穿著或模仿女性服裝；或女孩（指定性別）強烈偏好穿著典型男性服裝並抗拒穿著典型女性服裝。
- 強烈偏好在扮演遊戲或幻想遊戲中擔任另一性別的角色。
- 強烈偏好另一性別通常使用或參與的玩具、遊戲或活動。
- 強烈偏好與另一性別的同伴玩耍。
- 男孩（指定性別）強烈拒絕典型的陽剛玩具、遊戲與活動，並強烈避免粗魯的遊戲；或女孩（指定性別）強烈拒絕典型的陰柔玩具、遊戲與活動。
- 強烈厭惡自己的性別解剖結構。
- 強烈希望擁有符合其經驗/表達性別的生理性徵。
- 個人經歷／表達的性別與自身性徵之間的顯著不一致。
- 由於個人經歷／表達的性別與性徵的不一致，強烈希望去除自己的性徵。
- 強烈希望擁有另一性別的性徵。
- 強烈希望成為另一性別。
- 強烈希望以另一性別被對待。
- 強烈相信自己擁有另一性別通常的感受與反應。
診斷兒少，不僅標準比成人更加嚴格、花的時間也更長，「初診一定是一個小時起跳」，徐志雲與許多個案的看診關係都是以年計算。精神科醫師看待兒少的跨性別意念，以青春期晚期（約16～17歲）為分水嶺。徐志雲解釋，兒童有性別多樣化的表現很常見；所以針對12歲以下的孩子，精神科醫師不會直接對家長下定論說「這個小男童表現得像女生，未來就一定是跨性別女性」，而是與家長一起觀察，等待孩子有更多自我探索，決出自己的性別樣貌。
「臨床上，強烈的性別不安多半在青少年時期伴隨著第二性徵的發育發生，」徐志雲說，如果個案到了16、17歲，生理性別和心理性別矛盾仍未消失，這種感受有可能會延續到成年。許多個案也是在此時會希望盡快有荷爾蒙治療來改善心理痛苦，此時才會開啟下一階段醫療討論。
徐志雲強調，兒少跨性別者用藥的最大前提，是當事人和家長均知情同意，再轉由小兒內分泌科醫師進一步評估，確認個案的身體狀況適合使用相關藥物，才會開始使用荷爾蒙藥物。
Ray 11歲踏入診間，徐志雲對他做了詳細的會談和心理評估，當時Ray已開始對自身胸部的發育感到不安、也害怕月經來潮，於是徐志雲與台大兒童醫院小兒內分泌科主治醫師劉士嶢討論，最後團隊應Ray的要求施打青春期阻斷劑──一種抑制性荷爾蒙分泌、暫停青春期性徵發育的藥物。
這是台大兒童醫院、也是全台針對跨性別兒童開出的第一支青春期阻斷劑。
劉士嶢說，這支藥過去沒有使用在跨性別兒童身上，是因為台灣過去踏入診間的兒少跨性別個案實在太少，「醫師們不熟悉、也不敢開。」在接到Ray這個個案前，劉士嶢從未實際接過跨性別個案，也因此，他和老師陳沛隆花了月餘爬梳國外跨性別醫療照護指南，也與徐志雲討論用藥對跨性別兒少的身心利弊得失。
「讓一個青少年的身體不斷朝自己不想要的性別樣貌發育，那過程也是不可逆的；告知個案有青春期延後這個選擇，對我來說才符合醫療倫理。」
14歲時，Ray已用男性身分生活了3年，劉士嶢才開立跨性荷爾蒙治療藥物。
此外，荷爾蒙進入人體後機轉複雜，雖不會有短期立即的危險，但長期可能影響內分泌系統和身體運作，仍有提升特定疾病的風險──最為人所知的，是補充雌激素可能增加血栓形成風險，或是乳癌、多囊性卵巢等性腺異常；補充睪固酮則可能導致紅血球增多症、心血管疾病風險升高。台灣跨性別社群中時有所聞，有些跨女服用雌激素多年，但從未抽血監控身體數值，最後才發現罹患骨質疏鬆。
也因此，劉士嶢強調，為了確保用藥安全，個案用藥前需先抽血確認各項身體數值；用藥後，定期回診追蹤、抽血，確認身體狀況，並據此調整荷爾蒙用量。Ray至今仍每月都要回醫院報到，施打荷爾蒙之餘、也是讓劉士嶢監控身體狀況。
受訪時，Ray和我們分享使用荷爾蒙後身上令他開心的微小變化：眉毛顏色變深、臉型更陽剛、長小鬍渣、聲音變低沉，比較會流汗，好像比較容易生氣⋯⋯。
此外，改變更多的是心理。Ray說，當模樣還是小女生時，他曾非常堅持要站著上廁所，寧可耐著悶熱穿戴「假體」（Stand-to-Pee） 生活，「那時候我會真的很渴望找到一些和生理男性的connection（連結），讓我對自己多一點認同。」可是打荷爾蒙數年、愈來愈被認作男性後，他反而不再使用假體，在學校時就去使用障礙廁所。
如今Ray對兒時的性別不安困擾記憶不深，生活中有課業、有足球、有朋友、有健身，「性別」彷彿只是很小的一件事。
他和朋友都以兄弟相稱，更交了外國籍的女朋友，「我和女朋友說我是trans（跨性別者的英文簡稱），她只回：＂That's all？＂（就這樣？）她覺得沒有任何影響，這是我自己的business。」
近年來，讓未成年跨性別者使用青春期阻斷劑和跨性荷爾蒙治療，在部分已大幅開放性別肯認醫療的歐美國家遭受反對意見挑戰，又以英國最具指標性。
在英國，由國民健保署（NHS）委外的「性別認同發展服務（GIDS）」診所，是向未成年跨性別者提供性別肯認的主要醫療機構，2014年起，GIDS診所開始在兒少或其監護人「知情同意」的前提下，提供青少年使用青春期阻斷劑。跨性別個案在同時期快速增加，至2020～2021年間轉診數已達到約5千人，出現診所缺乏足夠人力評估、個案需要漫長等待才能看診等問題。
2020年，一位從16歲開始使用青春期阻斷劑，後續服用荷爾蒙、並在成年進行手術成為跨男的凱拉・貝爾（Keira Bell），在5年後表示後悔變性，並控告GIDS診所。貝爾主張兒時受焦慮、憂鬱和女同性戀傾向所苦，但GIDS診所卻沒有協助自己辨明精神痛苦的真正原因，導致自己誤以為是想要變性，做了不可逆的治療。她主張，未成年的她不太可能具備足夠的理解和判斷能力，去全盤思考性別肯認醫療可能帶來的後果，也因此這樣的「知情同意」應該在法律上不成立。
2020年，英國高等法院在審酌GIDS診所服務現況後，判決16歲以下兒童不太有可能有完整能力「知情同意」使用青春期阻斷劑的長期風險和後果，而針對想使用青春期阻斷劑的16歲以上兒童，建議醫師考慮在治療開始前由法院來審核兒童的知情同意能力。但這份判決2021年上訴到英國上訴法院（Court of Appeal of England and Wales）後被撤銷，上訴法院認定，兒童是否有能力「知情同意」不須由法院介入，仍是回歸醫院臨床判斷即可。
GIDS診所的跨性別個案極速增多引爆英國在兒童與青少年性別醫療政策上的重大轉折。2024年，NHS委託學者做成〈卡斯報告〉（Cass Review），該報告中審核了過去和跨性別兒少醫療相關的研究、文獻，指出許多研究可能缺失對照組、或者並非長期研究，或者無法明確釐清進行性別肯認治療和改善兒少心理健康有直接關係，故結論主張：目前沒有足夠高品質的證據能支持跨性別者使用青春期阻斷劑，也建議要「極其謹慎」看待讓青少年使用荷爾蒙。〈卡斯報告〉建議英國政府展開臨床實驗，確定青春期阻斷劑對改善跨性別心理健康的有效性和長期治療的安全性。
基於這份報告，2024年5月，英國政府宣布禁止醫師讓未成年跨性別者使用青春期阻斷劑（puberty blockers），12月更進一步將禁令延長為「永久生效」。針對青少年跨性別者的治療將轉以心理諮詢和社會支持為主。
在美國，未成年跨性別者醫療權益則已進入了憲法審查之戰。2023年3月，田納西州通過法令禁止未成年人使用青春期阻斷劑和荷爾蒙治療，隨後被拜登政府提起違憲訴訟。2024年12月4日，聯邦最高法院展開言詞辯論，最終裁決將對全美未成年跨性別醫療的法律走向產生深遠影響。
《報導者》進一步詢問徐志雲如何看待英、美的態度轉折，徐志雲解釋，英國的狀況牽涉到「是否浮濫開立青春期阻斷劑」的問題，應該要檢討的是評估與開立的規範，完全禁止反而將造成真正需要的兒少跨性別者求助無門。而美國的狀況則牽涉到左右派的對立，跨性別議題變成跟墮胎議題一樣，成為兩方的政治戰爭。
徐志雲指出，2024年2月頂尖期刊《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）刊出一篇名為〈文化戰爭下的醫療──性別肯認照護與臨床自主性的戰役〉（Practicing Medicine in the Culture Wars — Gender-Affirming Care and the Battles over Clinician Autonomy）的文章，強調跨性別青少年已有高自殺風險，而無法取得性別肯認照護會加重這些風險；作者指出，美國法院以「青春期阻斷劑和荷爾蒙治療」的現有研究沒有隨機對照試驗──即讓個案隨機分為實驗組和對照組，實驗組有實施治療、對照組沒有，藉此比對治療是否真的有效──而認定這樣的治療是不安全的，但作者認為「在證據顯示性別肯認治療能夠減少憂鬱、焦慮和自殺的情況下，隨機對照試驗才是不道德的」，因為等於強迫需要治療的青少年單純為了科學實驗就不獲得治療。美國兒科醫學會（American Academy of Pediatrics）也指出：隨機對照試驗本來就很少招募兒童或青少年，所以醫師很可能需要從仿單標示外的藥物來為病人尋找最合適的治療。
徐志雲表示，在英美以外的國家，例如跨性別照護發展最知名的荷蘭，青春期延後的治療選擇納入標準流程已久。青春期延後治療的藥物（GnRHa）本身相當安全，也是小兒內分泌科醫師極常開立的藥物，但使用在跨性別兒少的適應症（indication），當然要有更全面的評估和謹慎考量。
劉士嶢補充，英國政府的官方文件強調將「禁止對跨性別兒少常規（routine）使用青春期阻斷劑」。目前台灣還並未有「常規」治療的情況，這幾年徐志雲接觸過超過百位的跨性兒少個案，但實際上後續轉介到小兒內分泌科門診的不到5位，因為每位個案對自身的認同與期待可能都相去甚遠，並不是每位個案都想使用青春期阻斷劑或跨性荷爾蒙。他強調，對於跨性兒少個案最重要的醫療措施，便是有經驗的兒童精神科專家長期的追蹤與評估，即使主動想要使用這些治療的個案，目前也必須具備家庭成員的理解與支持，才能真正進入治療。
確實，台灣對於未成年跨性別者用藥的討論尚未如歐美進入戰鼓頻催的階段，這是因為整體而言，能進入診間接受「性別肯認醫療」的兒少是少之又少。
幫Ray看診的徐志雲曾是台灣同志諮詢熱線協會理事長，更在2015年於台大醫院開設同志諮詢門診，10年來和LGBTQ社群緊密工作，才累積100個跨性別兒少找上門看診，但真的在未成年時期就啟動藥物治療的仍是寥寥無幾，大部分都還是在做心理諮商跟家庭諮商。如果要進行藥物治療，也還是得取得家長同意。《報導者》綜合訪問其他多位有跨性別兒少個案的醫師，手上個案都僅有個位數，也幾乎沒有進入荷爾蒙治療者。
徐志雲回顧，踏入醫療診間的跨性別兒少是在近10年才開始出現。不過，即便踏入診間的跨性別者增多，他們卻未必都能如願被醫療體系接住。徐志雲表示，「性別不安」這門專業在醫療領域中仍屬冷門，醫師的養成教育中，對LGBTQ的醫療資訊非常缺乏；跨性別醫療的現況是：醫師不熟悉，不敢診斷，對兒少個案更是如此。
《報導者》採訪多位跨性別者，發現他們求醫多半有共通的路徑：當察覺到性別不安時，首先是上網搜尋資訊。「跨性別」這詞彙不難在網路上搜索到，但具體的醫療資源和求醫管道，卻藏在社群深處。跨性別者往往只能透過零散、地下化、不完整的資料，或依靠網紅和過來人分享的經驗來拼湊自己的求醫路徑。
2020年、24歲時開始HRT（荷爾蒙治療）的Deven，是少數架了個人網站、積極分享自身醫療經驗的跨男。
Deven回憶自己搜集資料的困難：中文資料大半是無名小站、痞客邦、PTT分享的個人醫療歷程，跨性別者們從中拼湊得知哪位醫師可以看、怎麼用藥；可是常過了一段時間，文章就被當事人刪除下架。醫師名單依靠社群口耳相傳，直到2022年，同志諮詢熱線才彙整出全台「跨性別醫療資源」，公開在網站上供人查詢。
為了找到更多醫療資訊，Deven加入數個跨男社群，「跨男的LINE群組常看到收回的訊息，不管是你問藥、分享手術經驗、大概花多少錢，PO出來之後，5分鐘、10分鐘之後，（訊息）就被收回。」
跨性別者「害怕被社會辨識」的深層恐懼，是這些資訊難以外傳的原因之一。
當時，Deven進一步查找外國醫療文獻，才更了解HRT的細節，他一邊HRT，一邊架了網站，把所知公開分享、也記錄自己歷程，希望能幫助其他跨性別，卻收到來自社群前輩的警告：透露這麼詳細的資訊會「害跨男更容易被辨識出來」。
Deven解釋：「跨男相較跨女更容易融入社會，所以人們不願意現身、出櫃，也排斥（醫療）資訊被公開。舉例來說，社群內會覺得，現在大眾不知道有跨性別男性的存在，可能看到一個人聲音比較低、有鬍子，就認定他是男生。他們擔憂資訊公開後，大眾會不會想，你身高不高、骨架比較小，符合跨男用荷爾蒙之後的樣子──有沒有可能是跨男？」
此外，跨性別醫療資源至今有限，了解「性別不安」診斷、醫療的醫師不多、彼此也鮮少串聯。
攤開同志諮詢熱線整理的醫療資源清單，全台有43家醫院或診所的精神科提供跨性別診斷，集中雙北、高雄等大都市，而有兒童青少年精神科執照的醫師不足20位。若仔細觀察醫師名單，更可看到其他與跨性別醫療相關的科別（內分泌科、外科）醫師，散落在不同醫院。
實際上，只有台大醫院、台北榮總、林口長庚等少數幾間醫院，已成立「跨性別團隊」，串聯跨性別者所需的精神科、內分泌科、外科、心理師、社工，讓跨性別者可以在醫院內「一條龍」看診，病歷資訊無縫接軌。相對地，其他地方跨性別者看診的模式，多半是在A醫院的精神科拿證明、再跑到B醫院的內分泌科做荷爾蒙治療；承不承認另一位醫師的診斷，成為「自由心證」。有些跨性別者在東市、 西市奔跑就醫的途中就受挫。
高雄阮綜合醫院兒童青少年精神專科醫師林奕萱就直言，台灣跨性別醫師們的工作模式往往是「單兵作戰」。林奕萱自身經驗，因為阮綜合醫院的內分泌科未曾開荷爾蒙給跨性別者，在林奕萱診間看完精神科的個案，必須自行找到其他醫院的醫師開藥，但高雄會開荷爾蒙給跨性別者的醫師只有3位，其中一位甚至是林奕萱尋覓來的──她有次去高醫就診，詢問婦產科醫師學姊願不願意開荷爾蒙給跨性別者，就此多了一個開藥的管道。她目前手上只有1位家長支持、從青春期晚期開始使用荷爾蒙的未成年個案，也是依循此模式。
林奕萱直言，台灣跨性別醫療專業其實很需要不同醫師、不同科別間互相交流，但現況卻是感覺「很孤單」。她平常會自主參加性別友善團體的活動，認識跨性別朋友，可以更了解跨性個案的生活，期待能在診斷時幫上忙。其實她心中也常暗自焦慮，如果真的有年紀更小的跨性別個案來到診間，她該如何協助？去哪裡找其他科別專業醫師討論？
成大醫院的小兒內分泌科醫師蔡孟哲則指出，跨性別醫療的發展陷入「無個案無團隊，無團隊無個案」的惡性循環──許多跨性別者隱藏在社會角落，未進入醫療體系，醫院難以累積個案經驗，也感受不到迫切性，故不會想投入高昂資源專門為跨性別者設立跨科整合的服務；然而，缺乏跨專業領域的服務，跨性別者的醫療需求又難被滿足，自然又不會想要踏入這間醫院。
此外，影響跨性別兒少就醫行為的最大因素，或許還是未成年人不具備完整醫療自主權的法律現實。
台北擁有最多跨性別個案的醫院，當數台大醫院、台北榮總、林口長庚，後兩者替跨性別看診的歷史都超過30年，不過都未曾對18歲以下跨性別者執行過荷爾蒙治療。
台北榮總兒少精神科主任陳牧宏講起了北榮內部的「都市傳說」：30幾年前，北榮資深精神科醫師李鶯喬曾幫個案開立性別不安診斷書，「個案很明確是跨性別者，但家長就是不能接受，還控告醫師誤診，天下大亂。」當時尚且是替成人看診，仍引發巨大風波。
那之後北榮更加小心，建立了替精神科診斷跨性別者的SOP：要進行性別置換手術的個案（須年滿18歲），要求必須參與長達1年的團體治療，其中會有醫師替個案上課、跨性別學長姊分享經驗，確保個案了解跨性醫療處置及未來生活的細節，並讓個案家人到場，確認其支持，然後才會開立診斷，讓個案用藥、手術。
但是，18歲以下的未成年人不會進入這個流程，只會留在兒少精神科看診；遇到考慮用藥的跨性別兒少，陳牧宏就將他們轉介給台大醫院。
林口長庚精神科主治醫師鍾宜航坦言：「我其實也滿矛盾的。」作為醫師，他能同理兒少的痛苦，也認為在安全且家庭知情同意的前提下，用藥並無不可，但18歲的紅線卻仍然存在。
因此，在診間中，鍾宜航定位自己的角色介於守門員和陪伴者之間，重點放在協助孩子「社會適應」。
「服藥並不是消解個案性別不安唯一的解方，」鍾宜航說，荷爾蒙對身體外觀的作用其實數個月、半年後才會浮現，跨性別者融入另一個性別，從改變穿著、說話聲音技巧開始。醫療團隊也有很多可以陪兒少做的事情，比如鼓勵個案和學校溝通，請學校允許孩子穿另一個性別的制服，孩子能在外觀上接近自己渴望的性別，就會減緩需多焦慮。
林口長庚兒童心智科主任梁歆宜指出，有的個案急於想在未成年時服藥，是基於他已規劃好性別轉換的時間點──比如，在高中三年完成轉換，上大學時換好身分證，切斷過去的社交圈，以全新的性別展開生活。
遇到這種情況時，梁歆宜會引導個案思考，如果現實層面無法立刻用藥，是否有其他替代方案可以減緩焦慮？例如，有個案考量到大學時無法入住符合心理性別的宿舍，便選擇在外租屋。梁歆宜指出：
「許多個案走進診間時，都是因為焦慮、不知所措，但當他們清楚自己未來可以做什麼、有哪些步驟能處理性別議題，反而心理上能settle down（平靜下來），性別不再是他唯一的議題，反而能專注探索學生生活，等待成年後再做轉換。」
此外，這段時間，精神科醫師的工作重點還包括：協助個案心理建設，讓他們思考性別轉換後生活可能帶來的影響，包括正面和負面。有些個案對服藥後的期待是「變成小A辣那樣的跨性別辣妹」，梁歆宜則會陪伴他們拆解這樣的想像，並釐清現實中可能無法達到的目標；幫助個案理解「讓自己舒服的性別狀態」究竟是什麼，提供一個接納且安全的空間，讓個案自由探索這些議題。
同時，紓解家庭內對個案跨性別議題的壓力也是關鍵之一。鍾宜航提到，診療過程中，他會先單獨與個案會談；待進展到家庭關係時，再詢問個案是否能邀請父母或手足一同前來，並安排與家人的單獨會談。
梁歆宜說，許多父母的情緒其實非常複雜，不只是失望、更是擔心，不知道孩子該如何面對如此不一樣的人生：
「這種情況超出了家長過去的生活經驗，因此需要一個安全的空間來梳理這些情緒。我們發現，許多父母其實是有能力的，當他們整理好自己的情緒後，往往能更清楚地理解，如何和孩子一起面對性別議題。」
畢竟，性別（gender）是生理和文化交織而成的產物，跨性別者感到舒服的狀態，不只是與自己的身體達到和解，更是能被家庭、社會擁抱和接受。
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