近日因急診壅塞的風暴，讓分級醫療與醫院調節再成焦點，健保署隨即宣布將調高急診診察費及護理費支付標準回應。雖然，健保給付具備一定程度的效益，但民眾可以回想，這類的問題每隔一段時間便會重新再現，便可以理解，光是健保給付調整無法讓問題迎刃而解──根本的癥結在於，政府對醫療資源長期分配錯誤採取默認與漠視的態度，治絲益棼。

醫療資源分配錯誤政策下的受害者，不僅是健保體系，連帶牽動醫療體系人力失衡及過勞、病人負擔加劇、醫療品質惡化、財務非合理耗損等惡果。

本文從醫學中心、病床數和醫療網，來看醫療資源分配的結構性問題。

監察院於去年（2024）10月糾正衛福部，以「違反醫學中心評定原則」中一級醫療區域台北區醫學中心上限家數，由8家的限制增加至10家，且衛福部打破原則增加醫學中心家數的理由是「評鑑分數接近」。

每當急診壅塞引發爭議，政府總告訴社會大眾「小病看小醫院、大病看大醫院」、又告訴我們「厝邊的好醫師、社區的好醫院」，每每開出落實「分級醫療」的處方。另一方又違規擴增「大醫院」，民眾對醫療體系的想像和信心難道不是長期受政府和社會行銷「洗腦」嗎？

什麼是「大醫院」？哪些是「好醫師」？走在馬路上，診所的看板上關於醫師的資歷必定有✕✕醫學中心的介紹來彰顯醫師的卓越能力，立法院或地方議會過往也不斷以政治力影響醫療配置，以訴求「縣市沒有醫學中心」就是低人一等來增加「大醫院」，其結果就是打破每200萬人設置一家醫學中心的天花板，使台灣醫學中心今年（2025）已達29家（含兒童醫院）！

台灣於1988年施行醫院評鑑， 1995年全民健保開辦時，當時醫學中心家數為13家；在多數具有影響力的醫學中心共同決策下，開始了「以醫院評鑑層級綁定健保給付」的方式，把醫院分為醫學中心、區域醫院、地區醫院三級，同病不一定同酬，醫學中心給付最高。以現行社會關注的住院加護病房護理費為例，三級醫院分別給付日額費，醫學中心為6,131元、區域醫院為5,171元、地區醫院為3,868元，自此醫院開始進入了追求品質外的「價格」競爭。雖然近年支付標準調整，許多治療項目有逐漸將三級醫院調整同病同酬的趨勢，但醫院經營誘因、政治力量介入、加上民眾對醫院「品牌」與「名醫」的迷思與追求，醫院對爭取升格醫學中心趨之若鶩，至今不歇，醫學中心家數持續成長。

不僅如此，更創了從區域醫院中再提升出正式分級之外的「準醫學中心」層級，目前已有3家，未來可預期恐更多，惡化醫學中心品牌效應；特約區域醫院家數亦於1995年的48家，增加逾80家。

但是，誰能告訴我們：在台灣，醫學中心是不是就等於醫療品質的天花板？台大公衛學院的研究顯示，兩者不一定相關。如果醫學中心真的等於醫療品質的天花板，而台灣廣設醫學中心，又如何能讓民眾不選擇到大醫院就醫？如果醫學中心並不代表醫療品質更好，需要這麼多醫學中心「品牌」的醫療政策用意是什麼？醫療資源分配的標準究竟是什麼？

除了應否對應醫療品質的核心問題之外，無限擴增的醫學中心，對健保資源分配也有巨大的影響。

根據健保資料，2024年10月28家醫學中心健保特約床數為35,325床（含急診觀察床1,416床、慢性床923床），相較2023年同期增加2,755床；2025年若加上義大醫院，可望來到36,574床，醫學中心整體急性病床總數約占健保特約急性床數之3成。

健保署署長石崇良過去受訪時提到，區域醫院升格為醫學中心，每家醫院一年約增5,000萬至1億元左右，主要費用增加在病房費、護理費、醫師診察費與藥事服務費等4項，這是在「民眾就醫行為沒有改變」、「醫療品質也沒有改變」、「醫療服務量沒有改變」下的推估。整體而言，每年只是因為醫學中心家數增加（尚不考慮準醫學中心、區域醫院增加等），近年新增之4家醫學中心健保支出就會增加2億至4億元，這些增加的支出是否真如健保署所稱對整體健保財務影響「微乎其微」？

首先，這是「每年」增加的金額，在健保總額成長率下，這些金額會以複利增加，第二年起，就超越這金額；其次，醫學中心門診量與住院費的占率，都占醫院總額逾4成，新增愈多醫學中心，醫療點數占率必將提升。陽明交通大學特聘教授吳肖琪在2024年健保評核會議中提出，醫學中心每增加一床急性床，單床住滿一年產值約為500萬元、區域醫院為300萬元，以這兩年新增的4家醫學中心急性床數，就可能上至增加96億元（約4,800床✕每床新增200萬元），勢必更加惡化總額點值，若在「無差別保障點值」政策下，費用當然就會增加；重點是，這樣的增加並非因醫療服務的增加所致、也不是用在回應醫界調升的支付標準、更不是因為病人增加藥物或新醫療科技給付，民眾的健保費就這樣「被消失」了百億！

除此之外，民眾的就醫行為、醫療服務沒變下，單次門診部分負擔「就地起價」約200元，多少的民眾會因為負擔增加而主動放棄原本的就醫院所？或是這些升級的醫學中心會「轉診」多少病人到下一個醫院層級或是基層就醫？在不斷增加的醫學中心家數，分級醫療政策到底扮演什麼樣的政策角色？又被期待有什麼效益？台灣醫療分四級（醫院三級＋基層）的意義又何在？

增加醫學中心，衛福部對外都以「落實醫療平權，平衡區域醫療」為理由，但綜觀醫療網醫療區域劃分中「醫院設立或擴充許可辦法第6條附表」今年2月的修正公告，很難理解與「醫療平權」和「平衡區域發展」有關。

台灣醫療區域以地理位置、人口數、區域內每萬人口一般急性病床數（每萬人口病床數上限為50床）等劃分為三級，依照相應之區域規模與資源劃分；本次衛福部公告醫療區域劃分之理由是「為使醫療區域劃分符合目前民眾醫療需求，並可因應未來人口結構改變及城鄉差距變遷等環境變化」。

然而，醫療資源涉及市場規模，其「自然」分布本就與都市化程度高度關聯，除卻一級，原劃分二級、次級區域內因都市發展，導致區內「城內城外」形成自我城鄉差距。因此某鄉鎮地區因為人口數增加（集中）到一定程度，但囿於該區內已經有超過原規劃之醫療資源上限（每萬人病床數），所以政府就採取了最便捷又最簡單的方式來回應最複雜的醫療資源配置問題，乾脆從「分母」著手，就是直接把這區劃走，併入其他「可以再增加病床（醫院）」的區域去，以為這樣就解決了問題，忽視問題的本質。

首先，醫療資源「患寡」和「患不均」並不是同一件事，現在政府直接把「患不均」那部分劃到「患寡」那裡了，然後再把「都不足」的區域再劃在一起，形成「不滿足區域聯盟」。原本二級和次級醫療區域的資源建置即已向都市化程度高（以下稱蛋黃區）之處集中、甚至超過整體資源上限，導致區域內醫療資源分布失衡──因為有些地方相對「生活與交通不便」、「沒市場經濟」、「居民社經地位較弱」等俗稱「蛋白區」、「蛋殼區」或是「不山不市」，醫院營運成本較高。所以實際的狀況是，蛋黃區實質上占了區域醫療（分母）資源，服務卻沒有輸送到同一區域中真正醫療「不足區」的蛋白區。

衛福部重劃區域，卻未重新檢討原區域內整體醫療機構的病床數有沒有「充分合理的利用」？衛福部前部長薛瑞元曾於任內清查過一次醫院核准病床的「開床與占床」情形，不少地區醫院年終占床率不及50%、甚至低於30%、10%以下，堪稱「蚊子病房」；或是醫院設置實占了病床缺，卻根本沒開床收治病人。這些沒有利用的「虛病床數」，政府應該重新回收、盤點，給願意去蛋白區或蛋殼區的醫療機構使用。

再者，原先在蛋黃區內靠著蛋白區的地理範圍和人口「紅利」，不斷擴增醫院規模和所得，導致超過整體區內病床數上限的醫院，政府不僅未要求這些得利的醫院必須盡力至蛋白區設立分院或到蛋白區、蛋殼區提供醫療服務、與之共享病床之義務，反而讓這些醫院保留原來已經過剩的醫療資源，甚至透過政治或醫院評鑑升級為醫學中心，取得更好更多的優勢，甚且把原來不足的或人口增加較快區域單獨劃出去。結果是優勢醫院增加醫院和病床數、資源不足地區依然等不到醫療，這樣的政策讓醫療區域失衡、醫療平權雪加上霜、更形惡化。

東區的健保點值多數近於1點1元、甚至超過1元，這和我們一般大眾印象中的「東部」是醫療資源缺乏區很不一樣。如前所述，這正是因為東區醫療資源、人口和經濟建設過度集中在花蓮市和台東市的嚴重「不均」現象，政府不知道嗎？政府當然知道、醫界更知道，然而，會有人認為東區是醫療天堂嗎？東區醫療不足與不均的問題真的只要增加幾家醫學中心就好了？再或者把窮的蛋白區都集中起來劃在同一個區域，就可以解決嗎？

再以東區為例，除卻病床數、人口數這個醫療網區域劃分原因，在醫事人力上每萬人口醫師數也相對其他區少，更有集中在醫院的現象，因此即使在醫療網的次級醫療區域上以人口數、病床數等劃分，「蓋醫院也沒有足夠的醫療專業人員」去支撐，沒有醫事人力的配套政策，都是「自我感動」。

醫療人員的勞動便利性，就是民眾就醫的可近性；民眾就醫可近性就是健康平等程度、即「醫療平權」。二者都牽涉到國家整體經濟建設，不僅僅只有衛福部本身，賴清德總統上任後訴諸全民的「健康台灣」政策，其他部會如何置身事外？

醫療區域網的劃分，與人們交通的便利性、住宅的滿足與經濟發展的關聯如何？如何在交通建設上面使得蛋黃區與蛋白區、蛋殼區的互通阻礙降低？比如最晚要多少交通時間內可以到急診，才是台灣社會可以接受或容忍的？撇開醫療環境和待遇，到達蛋白區的醫事人力要花多少交通成本？或者他在蛋白區的生活環境如何，有沒有國家支撐？社會支持體系如何建設？醫療救護如何有系統和有資本的支撐醫療不足區的醫療機構和醫事人力？無法僅以重新劃分次級醫療區域就能達到醫療平權，難道國家都期待醫事人員要當顏回或是陶淵明、史懷哲？

為何醫學中心的家數上升與醫療網的次級區域重劃會進一步惡化醫療勞動環境？

日前衛福部照護司公布護理人員自2018年至2023年執業人數持續增加，且世界衛生組織（WHO）建議各國在2030前每年應至少增加8%的護理人力培力（畢業生）投入市場，台灣至少要再增加5.5萬人，但為何整體執業人數增加，醫療勞動市場卻沒有反應？依《報導者》之前的調查報導，護理系畢業生2020年有21,933人在醫院工作，近1成隔年就從醫院離職，其中超過7成到診所、1成到長照單位，1成5轉職到其他行業；而醫學中心護理師缺口是各級醫院中最大，從醫中離職的護理師，過半下轉至負擔較小、薪資較低的區域醫院、地區醫院或診所。但政策卻讓愈來愈多的醫學中心、準醫學中心升格，要去哪裡搶護理師？被搶走的醫院，又要如何維持醫療照護量能和品質？

其次，醫事人力的惡化，也來自醫學教育和醫院層級發展政策。如同曾任健保局首任總經理及衛生署長的葉金川所言：台灣究竟是否需要三級醫院制？10多年前民團即提過類似看法。

以分級醫療而言，愈多的醫學中心或是愈多的醫院層級，特別是像台灣這樣的小國家和醫療密度，愈難施行分級醫療，絕非單純用調高部分負擔和譴責民眾可以達成。

以急診壅塞為例，急診原就難以拒絕病人，況且急診收治的病人除了重症、也有急症，甚至哪裡「距離」病人較近，也是急診就醫地點的考量之一。

有人建議急診檢傷分類中的輕症（4、5級），醫院應該不要收治。然而病人病情可能是持續變動的，到急診的病人進來可能是1、2級（最重），經過治療後出去可能變4、5級（較輕）；或者相反，進來時檢傷看似相對輕症（3～5級），後來卻變成1～2級的亦所在多有。寄望用短時間的檢傷分類來趕走病人，未來恐徒增醫療糾紛，這也是過去民間團體不支持急診以檢傷分類等級作為部分負擔收費依據的原因之一。

大醫院急診的異常壅塞，除了眾所周知重症上不去等因素外，也與本文所提之醫學中心等大醫院「品牌」效應相關：大家被教育成醫學中心就是最好，因此有問題，特別是在假日或夜間的時段，就直接往大醫院的急診跑，若遇上像疫情或是大S的流感重症恐懼效應，病人沒有能力分辨疾病大小，唯有去大醫院急診方能安心；另外，在都會地區，病人去大醫院和小醫院、診所的距離並無二致，加上「大醫院」持續增加，對民眾的可近性更高、更方便，而實施中的家醫群若無法在無門診時段建立與病人的有效溝通諮詢管道和信任，民眾自然是去大醫院急診，這也是分級醫療對於急症完全無法發揮效果的關鍵。

最後談到急診轉診，所有病人想法都很簡單：能夠在最短的時間、到最好的醫院、看到最好的醫師，讓病快好。健保在三級醫院層級急診多次調高費用，甚至地區醫院的五級給付加成不亞於醫學中心，便是為了解決大醫院急診壅塞與希望促成急診轉診分級、分流，但效果似乎相當有限。

以台大醫院為例，過去為了能讓上不去病房又有住院需求的病人，減少在台大急診滯留待床，在健保方案的支持下，與台北市立聯合醫院合作建立轉診共照制度，將適合的病人，由台大醫師與病人溝通後，協調聯醫進行病人轉診（院），並且承諾病人在轉入聯醫病房時，台大醫院的醫師會去「看他」的住院共照、會診模式，讓病人覺得不是台大醫院「不要他」，而是讓病人儘早得到更好、更適切的醫療照護和環境。這樣的住院轉診模式讓病人安心也兼顧分級醫療，在當時頗獲讚揚，不過至今效益遞減，原因也值得探究。

但如果政府持續以擴增醫學中心來強化大醫院品牌，再多的分級醫療手段也只是口號罷了，譴責民眾或是向大眾呼籲是沒有用的，健保再多給付也無法改善醫療負荷！

台灣醫院與病床數持續增加，然而人口數持續變少，根據健保署和國發會統計，與2019年比較，2023年戶籍人口數減少18萬餘人，到2036年更是少掉近百萬人；更不用提少子女化的後果是全球缺工，整體醫事人力當然也缺工。然而醫療網分區不僅仍採取以區域人口數和病床數作為依據，還持續擴充新醫院和病床數，完全悖離現實和國家利益，也惡化健保財務與醫療勞動負荷。

薪資固然重要，然醫療勞動條件的改善和醫事人力的穩固，絕非僅以加薪可以達成。台灣對於老闆容忍度相當高，但對老闆來說，加薪比加人更容易，對政府也是，監督「投保薪資」的增加，也比其他政策更「便利」，但長期效果有限。除了加薪外，社會更應該要求醫療體系改善醫病比、護病比（意即增加人力）──醫事人員「有命賺錢沒命花」，顯然不是醫療品質和病人安全要追求的；同時，應加強建構輔助配套措施，如擴大住院整合照護計畫來降低護理人員負荷、增加專科護理師降低醫師負荷、增加醫學資訊科技設備輔助醫事服務增強效能等。而民眾端的衛教，亦不能僅仰賴醫療體系，教育與公共衛生體系如何從小做起，都非短視近利可成，卻是「今日不做，明日就後悔」。