「在急診躺了3天，根本排不到病床」！疫情過後，許多醫療人員苦夠了、累怕了，紛紛離職，「醫療人力荒」進而造成醫療資源短缺。恰逢大選，總統及立法委員候選人喊出「健保點值1點1元」的政見，固定健保點值、健保改革、合理醫療支出、穩定醫療人力、提高醫療人員待遇⋯⋯這些詞彙總是一起出現，好像綁在一起，形成一組不證自明的推論。

立法院接連召開公聽會與協商會議，「固定健保點值」一時熱議，立法委員紛紛喊價，0.9元？還是1元？而總統與衛福部擔憂健保體制受衝擊，向立法院隔空喊話，沸沸揚揚。近半年的攻防後，立法院於7月16日通過「主決議」，要求衛福部進行健保改革具體措施，於2025年6月30日前達到平均點值1點0.95元，維護全國醫事人員權益。

等等，讓我們回到上一步。「健保固定點值」，真的可以穩定醫療人力、提高醫療人員待遇嗎？還是⋯⋯可能恰得其反？

要說明健保點值，必須從台灣的醫療制度開始談起。世界各國常見的醫療體制有3種：公醫制、自由市場，以及社會保險。公醫制像是台灣的「國民義務教育」，由稅收支應醫療全國人民的醫療費用，多數醫院為公立醫院，政府經營。自由市場則是由民眾自由購買醫療服務，買不起就別看醫師，市場中有則許多商業保險的運作。社會保險則是介於兩者之間，政府向民眾收取「健保保費」、成立「健保基金」，病患的醫療費用主要由基金支出，政府會付款給醫院；這樣的制度設計，既可以達到平均風險的效果，讓不幸罹病的民眾不至於破產，又可以讓醫療端維持民間的活力與彈性。

1995年台灣健保開辦後，很快面臨一個困境：政府向民眾收取的保費，不足以支付各醫療院所向政府請款的實際開銷。怎麼辦呢？健保「總額制」應運而生。健保署每年會設定一個金額，是評估今年將能收到的保費加上政府補助的「總額」；健保署會告知各醫院，這就是今年全台灣所有醫療院所向政府請款的總金額上限，如果實際請款金額超過「總額」，那麼依據超過的狀況，每一間醫院所能領到的錢，都要打折。

各醫療院所會依據實際的醫療服務量，向健保申報「點數」，正常的狀況下，健保點數1點就是1元。若全部的醫院都要被打9折，則1點降為0.9元；若全部打85折，則一點降為0.85元──這就是「浮動點值」。

在社會保險的財務邏輯中，「點值」的制度設計，應該發揮像是「韁繩」的作用，遏止醫院為了賺錢而鼓勵民眾浮濫就醫的狀況。然而，對於醫院經營者來說，既然利潤變薄，那便是更要加倍的「衝量」，才能確保醫院維持一定的營收。更何況，醫療產業是高度競爭的市場，我的對手一定會「衝量」，如果我不跟著衝，最後點值降低、拿到的總給付反而會更虧錢，這樣怎麼可以呢？

在這個「點值降低」、「點數反而衝高」賽局裡，沒有人是贏家。囚徒困境的惡性循環愈演愈烈，點值愈是打折打到骨折，醫院愈是加足馬力實施醫療行為，接著迎來更低的點值。醫院經營者恨透了健保，和醫院分潤的少數醫療人員也恨透了健保，領固定薪水的醫療勞工也跟著氣氛恨透了健保。

日前《天下》雜誌報導，儘管由於醫療人員不足等因素，全台病床目前高達4成未使用，與此同時，卻有30家醫院正擴建或正要開幕，共增加1.2萬床。報導中，醫院院長紛紛大嘆委屈，表示擴建分院、增設病床，都是為健保點值低廉所迫。就算現在沒有醫療人員能撐起擴大的醫療量能，也得在市場上擴張版圖，才能與其他醫療財團一較高下。

讓我們想想，如果總額制瓦解，健保點值「固定」、不再打折，會發生什麼事？當醫院多做一點，賺的錢從0.8元變成1元，單價提高，醫院經營者會惜福知足，想說維持一樣的利潤就好，而減少服務量嗎？還是會更加衝高服務量，獲取更高的利潤？

醫院追求獲利的傾向是天生的，這是資本的本質。然而醫療作為公共服務業、牽涉人民的基本權利，政府有義務提出有效的政策，來框限醫院的逐利，將之引導為對全民健康最有保障的模式。當點值鬆綁、總額制瓦解，形同剎車和韁繩都失靈，醫療資本就更往獲利的方向衝過去了。醫療體系在公共服務和商業獲利的天平上，會更往後者的角度傾斜。

確實，台灣邁向高齡化社會，國民平均壽命延長又延長，大家對「健康」的標準提高，客觀且必要的「就醫需求」自然會增加。然而，醫院為了賺錢而刺激消費、民眾浮濫使用醫療資源的狀況，也確實存在。當健保制度對於醫療機構追求營利的經營邏輯沒轍、甚至變相鼓勵時，形成了一個詭異又矛盾的僵局：醫療人員一方面對於民眾濫用資源、過度就醫感到憤怒，把自己的過勞歸因於太多的病患；二方面醫療體系卻在製造更大的水池，創造需求，追求更大的容納空間，渴望更多的病患。

醫療體系的水池愈來愈大，那麼，水從哪裡來？總額制度一旦打破，健保基金的缺口如何填補？立法委員要求公務預算撥補，衛福部與健保署則是頂回去，說要漲民眾的保費。公務預算撥補，勞保的前車之鑑就在眼前；漲保費，哇，愈來愈少的受薪階級要扛起愈來愈多的高齡者與醫療需求，這保費是要一路漲到哪裡去啊？

健保制度問題複雜難解，讓我們先來談談另一件事。對民眾來說最直接、親身面臨的困擾：醫療資源短缺，其根本原因是醫療人力不足。

2023年，疫情緩解，終於可以鬆口氣，殊不知醫療體系緊繃了3年、繃到內傷，鬆一口氣，全身筋骨反而就散了。在疫情中未曾受到善待的護理師，疫後卸下道德壓力，終於可以提離職。大量的護理師離職，在醫療體系中造成連鎖反應：醫院縮減病房的病床數，結果急診病患壅塞，急診護理師也想離職；急診病患中輕症者被趕回家了，重症的才能收進病房，而病房護理師人力緊繃還要照顧重症病人實在太辛苦，接著又離職。醫療量能一路下探，衝擊醫療剛需，媒體大篇幅報導護理師離職潮、甚至稱為國安問題。直到這時，政府才出面，喊出護理政策；基層護理師與工會數年來不斷反映的人力問題，政府終於說要解決。

行政院在2023年下旬提出「護理人力12項政策」，包含三班護病比及達標醫院獎勵、規劃護理人員夜班費獎勵機制、護理友善職場典範獎勵、調升公職護理師比例、建立護理教考用協力整合平台、推動住院整合照護計畫、護理新手臨床教師制度及擴大護理人才力培育等計畫。

政府提出政策、緩緩地開始執行，真的有使護理師留下來嗎？今年3月，「三班護病比」政策上路，規範白班、小夜班、大夜班等不同班別護理師照顧病患數量的上限，希望透過設置工作量上限，緩解護理師過勞問題。同年5月，醫療工會召開記者會，揭露三班護病比「超標」的醫院名單，發現幾乎全台灣的醫院都名列其上，證實政府政策的無效。工會痛批，衛福部對於三班護病比採「獎勵」實施，沒有入法強制，對超標的醫院也沒有罰則，醫院根本沒有動力要配合，護理師的過勞地獄，一點都沒有緩解。

對此，衛福部透過報導反駁，指出護理師的平均年齡逐年提高，顯見護理政策「留任見效」，護理師在職場久留的意願提高，證明職場環境已經改善。然而，工會更進一步分析數據後，提出反證：護理師平均年齡確實逐年提高，但原因是新進護理師連年下降、新人不願意進來；與此同時，中生代護理師也留不住，人數節節衰退。而年過40的護理師，離開職場的門檻較高，因此隨著時間增加，人數也愈來愈多。也就是說，護理師平均年齡提高不但無法推論「政策留任見效」，倒是反映出護理高齡化的隱憂。

到底要怎麼做，才能讓護理師留任？台灣護理產業工會理事長羅運生表示，政策講得天花亂墜都沒有用，要「真正的」改善護理師的勞動條件才行。政府應該要落實「三班護病比」的規範，在每一間病房、每一個時刻，護理師照護病患的數量，都不可以超過規範。而醫院，應該相應地聘僱合理數量的護理師，而不是總想著怎麼以「最少的人力」、「最低廉的人事成本」，來完成既有的業務。

舉例來說，當護理人力不足，醫院常常要求護理師「跨科支援」。今天內科的病患比平常少，恰好外科的病患數量比平常多，哇，那可不能讓內科護理師閒著，要求內科護理師去外科病房照顧病患就好了，這樣也省了外科病房護理師的加班費。看似荒謬，實際上多數醫院便是這樣運作，對護理專業毫不尊重，更是以「人力最大化運用」，為思考護理師人力安排的核心動力。

更不用說，許多醫院時至今日仍然禁止護理師申報加班費，在病人數少的時候強迫護理師放假，因為人力不足而要求護理師上「花花班」。近來許多醫院宣稱為護理師「加薪」，實際上卻是要求護理師簽署「留任合約」，如果無法依約在醫院中工作2年，在職期間的「加薪」要全數返還醫院，甚至還有懲罰性違約金。在這樣危機四伏、恐嚇大於善意的職場中，護理師看不見未來，自然會離開。

到底要怎麼做，才能讓護理師留任？為護理師貨真價實的加薪，需要錢。各單位都聘僱合乎三班護病比所需的護理人數，需要錢。讓護理師報加班，也需要錢。醫院沒有錢來做到這些事嗎？抑或是有錢，卻沒有心要這麼做呢？我們不得而知。我們只知道，醫院一間比一間會哭窮，說因為健保點值下降，營運困難，非得政府提高健保點值、固定點值，才能改善護理人力問題。

假設醫院真的是因為沒錢，才會無奈地剝削基層員工來維持利潤，那麼⋯⋯當醫院多賺錢，就會用在醫療人員身上嗎？

在今年上旬「1點1元」的爭論剛開始延燒時，有醫界團體宣示，若健保點值保障1點給付1元，醫界將為醫事人員加薪20%。時任衛福部部長薛瑞元則回應，不如醫院先替醫事人員加薪20%，針對加薪的醫院，就考慮給予健保點值1點1元的保障。

薛部長的回應，充分展現政府對於醫療院所的不信任：政府多給醫院錢，醫院也不會把錢分給員工。這樣的不信任其來有自，多數醫療勞工（本節醫療「勞工」係指主要收入結構來自領取固定薪資，而非來自與醫院分潤的醫療人員，下同）可能也有同感。然而，「涓滴效應」存在與否，不能憑感覺而論，我們應該可以從醫院的財務報表中得到端倪。

醫院賺錢與否，可以由兩個指標來呈現：醫務利益率、稅前淨利；前者是指醫療行為所產生的獲利占營收的比率，後者則是將「非醫療」行為後的獲利亦納入考慮。而醫院賺的錢有沒有分給勞工，則可由用人費用（即人事成本）占營收的比率（簡稱用人費用率）窺得一二。

假設「涓滴效應」存在，那麼，當醫院的醫務利益率或稅前淨利率提高的隔年，人事成本應該會隨之顯著上升。因為無論是增加僱用員工或是既有員工加薪，都會反映在人事成本上。

讓我們來看看幾間醫院的狀況：

以新光醫院、彰基、高醫等三間醫院2017年至2022年的數據來看，當醫院無論是醫務利益率提升或是稅前淨餘率提升時，用人費用率都仍然呈現下滑趨勢。醫院是否賺錢，和是否調薪或擴大聘僱，顯然一點關係都沒有！

醫院明明賺了錢，卻沒有分給員工，是普遍的狀況嗎？還是只有少數醫院如此呢？我們把全台私立經營的醫學中心（國泰、馬偕、新光、亞東、萬芳、林口長庚、彰基、中山附醫、中國附醫、奇美、高雄長庚、高醫、花蓮慈濟）2017年至2022年的財報都找出來，做相關性分析：

結果還是發現，用人費用率提高量，與前一年度的利潤率（無論是醫務利益或稅前淨餘），都是低度相關。顯然，醫院經營管理階層宣稱的「涓滴效應」，根本就不存在！

再退一步看，會不會是因為醫院想聘僱醫療勞工，卻都聘僱不到人呢？假設醫院的獲利狀況還算健康，在護理師人力不足、暫時也無法補人的狀況下，或許可以透過「縮減床數」的方式，讓護理師維持合理工作量。倘若如此，我們便會看到，該醫院前一年度獲利較佳時，隔年的護病比會隨之下降。遺憾的是，我們還是發現，全日平均護病比的數字，與該院前一年度的利潤率（無論是醫務利益或稅前淨餘），也都是低度相關。

行文至此，我們的答案已經很明確了：醫院賺錢就是賺錢，不會花在勞工身上。不論是增加聘僱勞工數量、以降低個別勞工工作量，或是直接調漲薪資，都沒有發生。薛瑞元前部長對醫院的不信任，以及醫療人員的感覺，都是準確的。政府若要解決醫療人力荒，而給予醫院各種補助，或是「固定」健保點值，從過去的經驗推論，這些利益並不會「涓滴」到醫療勞工的身上。那麼多的錢，到底去了哪裡呢？

早在2021年，健保費率與和多項給付調漲時，醫療工會就在健保署前抗議，健保費提升，醫療人員卻是看得到吃不到。因為多數健保點數並沒有規範「專款專用」，醫院收到來自健保的錢之後，便會併入醫院的收支大水庫裡，用以支應醫院營運所需的各種開銷。多數基層醫療人員，無從得知醫院到底賺了多少錢、應該分多少給員工，更遑論在醫院賺錢時，去爭取調薪或更多人力。

不只是醫療人員無從監督醫院的花費，對一般民眾來說，自己被調漲的保費，究竟被醫院花在哪些地方、是否用以提升醫療品質與就醫安全，更是完全沒有監督、置喙的可能性。倘若健保通過修法，往後均固定點值，未來勢必要向民眾收取更多的保費。當醫院辯稱固定點值是為了提升醫療人員待遇，民眾體恤醫療人員辛苦，也只能摸摸鼻子買單。會不會，民眾多繳了保費，醫療人員卻更加辛苦，而利益，不知道跑到哪裡去了呢？

回到最一開始的命題：固定健保點值，可以改善醫療人力荒的問題嗎？還是反而會讓人力問題更嚴重？

複習一下，我們已知的資訊有：

1. 健保「總額制」與「浮動點值」的財務設計，是收束「醫療市場過度擴張」的韁繩。雖然效果有限，但一旦固定點值，形同放了韁繩，醫院經營者追求更大利潤的動力，會更加毫無節制地暴衝。醫療勞動的總量，肯定會節節攀升。

2. 疫情後，醫療人力不足的狀況更加嚴峻。政府的護理政策對於醫院沒有強制力，而多數的醫院經營者並沒有自主地改善護理職場血汗過勞、天天違法的狀況。「最少人力的最大化應用」，仍然是醫院經營者對待基層醫療人員的核心思維。

3. 檢視13間醫院6年來的財報後，我們發現醫院在獲利的時候，並不會優先考量員工福祉。無論是增加僱用人數、或為員工加薪，都沒有發生。在不受規範、沒有外力強制介入的狀況下，「涓滴效應」幾乎不存在。

當以上三點結合在一起，結論已經呼之欲出：健保固定點值，即將帶來龐大的工作量與利益；「工作量」的部分將由醫療勞工承擔，過勞地獄就在眼前；「利益」的部分則沒有醫療勞工的份，將會由醫院經營者整碗端走。而國家財政，將面臨嚴重負擔。

點值提升的同時，如果沒有保障醫療勞工的待遇與勞動條件，沒有提升醫療品質，那就是醫院單獨獲利。而我們就不可能期待，醫院透過良心與自省，將利益分配給醫療勞工。也就是說，「涓滴效應」若要發生，需要政府透過制度設計，強制介入醫院的資源分配，挹注醫療人員；或是確保醫療工會有足夠強的談判實力，迫使醫院補足人力、設定工作量上限、提升待遇。

最後，讓我們省思：「固定健保點值」，會是健保制度與醫療勞工的轉機，還是危機呢？