5月10日 《報導者》刊登了葉明叡和郭年真兩位老師的投書〈健保又不給付了，為什麼「健保協同商保」恐有反效果？〉，感觸很深。個人對於葉、郭兩位老師的論點大部分贊同，尤其是「有違健保法定義務，效率也比不上全民健保」以及「將導致健保費率調升的障礙」，這兩段的論述直指了問題的中心。

進一步分析，實施了超過20年的總額預算制有哪些問題？先不提其他因素，只聚焦在新藥／新醫療科技，在總額預算全面實施前，也就是全民健保開辦的前10年，對於國際間新藥／新醫療科技的引進，問題不大，一方面，當時新藥引進的行政審查效率高，更重要的是，全球生技醫藥當年新產品並不多，而且價格也比較負擔得起，所以1995～2004年的10年間，自費藥品和醫材的問題不大。

但是過去20幾年來，新藥的上市每年都有幾十種，而且價格愈來愈貴，但全民健康保險會執著於「節約浪費重於增加財源」的原則，無視於20幾年來許多新藥已經將過去許多無法治療的絕症，如愛滋病、B型肝炎、C型肝炎以及多種癌症，都變成慢性病，而財源不足的全民健保，只好尋求政府預算。

案例1：可以根治病毒感染的C肝新藥，台灣落後主要國家6年才納健保

以C型肝炎的DAA（Direct-Acting Antiviral）療法為例，這是幾十年來第一個可以根治C肝病毒感染的新療法，2013年年底上市時訂價84,000美元（約新台幣250萬元）。不到1年，西歐國家和日本大約以5折左右價格納入其社會保險體系，西歐最便宜的是西班牙（如下表）；韓國在2016年以25,000美元（約新台幣78萬元）的價格納入健保。台灣在2017年，先以10,000美元（約新台幣30.5萬元）的價格小規模試辦給付，再3年後，議價到5,000美元（約新台幣14.5萬元），政府才願意拿出預算。為什麼不是直接納入健保給付？因為這筆預算太大，1年要超過100億，所以全民健康保險會認為，應該先估計C肝新療法實施後，因為慢性肝炎、肝硬化、肝癌大幅減少之後可以省下多少錢再來討論。

「預防重於治療（初級預防）或早期診斷及時治療（次級預防）」 除了救命並因此延長壽命，還希望可以省錢，是台灣社會特有的文化，簡單的說就是錢比健康重要。那段期間（2014～2020年）如果我們願意提出韓國的價錢，可以提早6年把這個「救命藥」引進並全面給付，這樣可以拯救多少生命？我沒有答案。不過，從結果來看，台灣人是認為「錢」比「生命」重要，或者更準確地說，「我的錢比你的生命重要，只要我家人沒得C肝，那就是別人家的事。」

案例2：晚期肺癌新藥泰格莎納保後竟限縮給付

另外一個例子是泰格莎（Tagrisso），這個治療晚期非小細胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC）的第三代標靶藥物、即肺腺癌患者「表皮生長因子受體（EGFR）突變」抑制劑，可以穿過血腦障壁（Blood-Brain Barrier, BBB），抑制腦轉移，療效比前兩代標靶藥物顯著提升。2020年台灣將泰格莎納入健保，只要具EGFR突變且無腦轉移的第四期肺腺癌患者即可給付。依據最新發布的2023年台灣藥品銷售排行，泰格莎去年（2023）在台灣銷售金額從2022年的超過31億元、攀升至近35億元，蟬聯冠軍。但2022年，該藥給付限縮到只有腦轉移的第四期肺腺癌患者，適用人數從800多人一下減至不到400人，而這個藥自費一個月藥費就要12萬，這對沒有商業保險的家庭來說是難以負擔的數字。

這些昂貴、但有效的新藥，造成醫師看病時要先猜病人的收入。我有一位南部醫院的醫師朋友說，他們的護理人員會注意癌症病人是騎摩托車或開車來的，如果「猜測」病人的經濟情況不可能負擔得起，就不跟家屬說有自費的選項，因為當家屬知道有藥醫而自己的財力不足，就會陷入「無保險」般的困境，所以為了不加劇病家的負擔，全部照健保給付用藥；而北部的醫院停車場常常在地下室，醫護人員不一定看得見，我曾聽聞一名北部癌症醫師提起，自己「判斷錯誤」，以為病人付不起一個月10幾萬的自費用藥，結果差一點讓對方沒有選擇使用新藥治療。

案例3：新型糖尿病及腎臟病用藥給付僅限糖尿病患者

這幾年「瘦瘦針」風靡全球時尚圈，這種1針幾千元的減肥用藥，健保當然不可能給付，但是這兩年因為人體試驗結果發現，這些藥物具有「降低心血管疾病」的風險，歐美國家的健保就「被迫」納入給付。不過，我們的問題小很多，因為1顆幾十元可治療糖尿病引起的腎臟病的Kerendia（可申達）、Forxiga（福適佳）和Jardiance（恩排醣），健保都因為財源考量，不是未給付、就是僅限給付糖尿病患者，而不給付治療腎臟病的適應症──1個月幾千元的高貴藥當然不在給付的考慮範圍。

但是，這些新型糖尿病及腎臟病用藥，可以治療慢性腎臟病，延緩或預防洗腎的發生。我們不是說台灣洗腎「吃掉」許多健保資源（據統計1年500多億）？用這些新藥，1年支出都會到10億以上，但是用這類新藥一方面保健康、另方面可以節省未來洗腎的費用，難道不是一舉兩得？

所以，當葉、郭兩位老師說，商保補位健保恐「將健康照護差異合理化」，我要反過來問，那如果大家都不願意替別人付錢，而且「健康照護差異」已經是愈演愈烈的現在進行式，那麼商保難道不能是「政策選項」？

我當然同意「調高費率」（全面或選擇性調高補充保費）、提高政府對健保的支出比率，或任何新增財源以協助健保給付所有的新藥以及過去被限縮使用範圍的藥品是最佳選項。但是，在人民／政府願意出錢之前，商保還是重要的選項。

接下來，我們來分析商保如何補健保：

一、首先，原則上商保只能保健保不保的。最明確的是「食藥署核准的適應症範圍」與「全民健保給付範圍」之差異（例如：泰格莎），這類藥品應由健保署明確公告，如此商業保險公司才可以去設計保單。

二、由健保資料庫（去個資之後）可以獲得各種重大疾病的發生率、盛行率，以及各種用藥／治療資訊，這是保險公司最需要的訊息。如何在法令許可的範圍內供保險公司使用，是提供民眾更多選擇的重要工作。

但因為健保資料庫商業化的使用必須有明確的法律授權，所以前提是如何取得社會共識，而在大法官會議判定全民健保資料庫為法定目的外之使用違憲之後，難度可能不亞於調漲保費。

我要強調，商保補健保是不得已的選擇，但在全民有共識願意多出錢來補足過去20幾年來「給付缺口」之前，政府推「商保補健保」還是應該給予支持。

既然商保補健保是不得已的選擇，那麼政府還可以有什麼其他選擇和作法？

其中最重要的政策選項就是全面清查所有食藥署核准、但全民健保限縮給付的藥品，然後提出一個預算，先向行政院說明有這麼大的缺口（我估計大約千億），要如何因應？用賴總統的「新藥基金」？仿照C肝由政府預算支出？或如健保署石崇良署長說的先調補充保費？無論如何，當政府願意面對現實、拿出魄力、籌足資金，當全民健保的新藥給付全面跟國際接軌之後，商保補健保就不再會是議題。