「你有實支實付保險嗎？你要做自費嗎？」民眾或許最近愈來愈常在就醫現場遇到這類詢問，若進一步追問醫護人員後，可能會得到類似「因為健保不給付，但這個✕✕醫材／藥物／手術比較有效，適合你現在的病況，所以推薦」之類的答案。這個現象或說困境，是複雜因素交織的結果，撇除財務誘因的考量，單就政策因素而言，是反映了健保體系在財務上所能夠負擔的給付項目，與最新的醫療發展落差漸大，以至於許多較為新穎、又顯具療效的治療方式，未能納入健保給付。對此問題，近期衛生福利部中央健康保險署（簡稱健保署）以及其他論者提出「健保協同商保」之議。

本文由健保體系與商業保險之基本事實談起，從健康體系永續發展、倫理正當性、其他國家經驗等層面來剖析「健保協同商保」構想之可能與限制。我們最終主張，以衛生主管機關之定位，未來改革應積極鞏固公共健康體系之永續經營、維持體系效率、確保民眾就醫公平可近，不應積極促成會製造雙層健康體系、危害健保永續性之「健保協同商保」改革方向。

健保協同商保又稱「商保補位健保」，是指在健保資源有限下，考量新藥、新醫療科技臨床療效不確定性高，若全面納入健保給付，恐對健保財務造成很大衝擊。健保署引用財團法人保險事業發展中心資料指出，基於台灣商業健康保險在2019年的「投保人口涵蓋率」已達71.1%，建議民眾可自己投保商業健康保險，透過商業健康保險的理賠，來支應尚未納入健保給付的自費項目。此政策構想可追溯自2022年7月10日當時健保署長李伯璋於媒體之投書，及其2022年8月7日，參加新北市醫師公會舉辦的「健保永續面面觀」醫療論壇提出的論述。

健保署除明確提出民眾如何選擇商業健康保險的建議，並罕見地在健保署網站羅列出各家商業保險公司，其販售之健康保險保單網頁連結。商保補位健保的具體政策，首先規劃透過「保險資訊整合」，倡議藉由民眾「保險存摺」的投保資訊，讓民眾與醫師討論醫療決策時，評估財務負擔能力做出對應之選擇。其次希望「引導商業保險之保單設計」，將理賠範圍納入自費或付差額特材、自費手術、放射線治療、以及無需住院但高額醫療費用（例如罕病自費藥品、癌症治療）。

依據《全民健康保險法》（簡稱《健保法》），健保為了增進全體國民健康，於保險對象在發生疾病、傷害、生育事故時提供醫療服務。對於健保之給付項目，在《健保法》第51條是採「負面表列」的方式，列出不給付範圍。故除前述不給付範圍之項目，應根據第41條明訂由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表，共同擬訂醫療服務、藥物之給付項目及支付標準。故目前健保尚未給付，屬於民眾自費之醫療服務、藥品、或特殊材料，倘若有充分證據證明其具有臨床療效，根據第42條之規定，經醫療科技評估考量「人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及保險財務」等面向後，是有機會被納入健保給付。

因此，健保署提出商保補位健保政策，鼓勵民眾購買商業醫療保險，以滿足對自費項目的醫療需求，違背健保制度之法定義務。尤其是當特定之自費項目，因有明確之療效、已成臨床上之優先選擇，且具有相當比例之病患均採用該項自費項目，足以顯示該自費項目已廣為醫師、民眾所認可時，健保應循程序將其納入給付範圍，並籌措所需之財源，始能符合健保之法定義務，而非引導民眾自行購買商業保險來支應其費用。

台灣的健保在財務上是「隨收隨付」制，當期之保險費收入只用於支付當期醫療費用及安全準備所需的金額。而商業健康保險多採「提存準備」制，保費收入提存一定比例，用於支應在保單效期內之醫療支出（保險理賠）。而商業健康保險絕大多數又屬於多年期之保單，當民眾購買商業健康保險來分攤醫療費用的財務風險，在保單期間內都需正常繳交保費，否則即失去保障。

近來針對健保協同商保討論，常著墨在現行商業醫療保單在理賠實務上對於被保險人製造之財務保障限制，例如，住院日額型醫療險不理賠在門診進行之癌症治療，造成被保險人雖有健保、有商保，最終仍需自費支付尚未納入健保給付的癌症療法或藥物等爭議。然而，此問題本質上與健保署以及廣泛衛生政策之規定全然無關，純屬保險業務（消費者、保險業者）本身對於疾病發生與盛行資訊之掌控能力有限使然。

換言之，私人契約本在市場上，若依契約訂定，本來即用於補充健保未能涵蓋給付之範圍，則其效果自然是補充健保之不足，此中並無任何健保政策施為之處，自然也無所謂協同可言。若完全無國家與政策之角色，則無「協同」可言，純為政治與社會生活中之自然動態（也就是現況），非本文所欲探討之範疇。

社會保險與商業保險之間，就政策一貫性觀之，本來沒有什麼重疊之處，唯一有關之處，是實務上實支實付型的商業保單，通常只給付健保不給付部分的保險產品，因此某種程度而言，商業保險的財務風險與健保給付範圍的劃定有所連動。

衛福部身為健保主管機關、健保署身為健保之保險人，並沒有直接介入商業保險市場的權力，但健保給付之範圍劃定，卻間接決定了市場上商業保險公司所能販售、消費者所能購買之產品範疇，就此角度觀之，則可能有「協同」之餘地。

健保署之「公私協力」提案之中，有一項為「健保與商保資訊整合」，雖然就目前內容而言，是由中華民國人壽保險商業同業公會維護的「保險存摺」與健保署維護的「健保協同商保─醫療保障更到位專區」雙方面各自進行，但就未來進一步的資訊整合，值得探討。

健保署當然可能選擇與特定商業保險公司透過某些管道分享特定形式之資料，不論方式為何，皆須有明確法律授權商業利用，否則行政部門可能有違保障人民資料之虞。

健保署可能也可以建議商業保險公司販售特定類型保險產品，但商業保險公司沒有配合的義務。若有明確法律授權，健保署或有立場以業者不配合為理由，在未來對於特定保險公司為不利益的差別待遇。

若未來健保署積極輔導商業保險公司販售保險產品，將會傳達一明確訊息，亦即健保署本身其實亦認可某些類型的藥物或治療的療效，但因為某些因素（諸如財務不足、成本效益不佳等），而使得健保不納入給付，故由政府推薦商業保險公司銷售，作為補充協同之用。此積極作為所傳達者，表示政府承認自身能力不足，又不願或無法說服大眾以及立委修法，使全民負起確保健保醫療品質之成本責任，而向政治場域妥協，轉而尋求市場之協助。

以台灣的狀況而言，2021年台灣社會變遷基本調查顯示，有67.4%民眾有購買私人醫療保險，比2011年調查所發現的58.8%上升近10個百分點。顯示台灣也有某種程度存在有雙層體系，至於其所得醫療服務品質、所需等候時間，乃至於實際健康結果之差異，有待進一步研究。

由衛生主管機關發起健保協同商保的作為或政策，就算不是對於健康體系團結互助的否定，實質而言也會是很大的戕害。商業保險想要發展，或是醫療藥業者（產業）想要發展，無可厚非，但這絕非應該由衛生主管機關主導，特別不適合由健保署主導。這應該是衛生專業上，最應該極力避免的結果。

至於超出民主公民承諾彼此的部分，也不可能縱容個別公民無理取鬧，命運之前都還是得有低頭的時候。我們對於健康體系應該有這樣的正確認知，不打倫理高空，也並非棄公民同胞於不顧──我們就是這樣程度的團結，在我們的能力範圍之內，做到這樣的互助。

我們的具體建議如下：