健保署、衛福部社會保險司2019年委託前健保局（現改制為健保署）局長、亞洲大學健康產業管理學系教授戴桂英組織工作小組，針對給付項目調整進行研究、規畫。戴桂英指出，其實在《二代健保規劃叢書》中，即對健保改革規劃方向提出建議，如健保給付結構改革，要採取重症保險？基層照護保險？或限制給付，包含部分負擔、訂定治療指引、選擇適用治療病患等，「新成立的工作小組就是回頭檢視，目前健保落實了哪些？還有哪些部分是應做而未做的？結果發現，給付項目調整是相對容易執行的部分。」

包含指示用藥、感冒藥、復健、中醫傷科等，即在進行給付評估的檢討機制。戴桂英表示，建立機制之後，執行細則還需要更多各界討論，「哪些項目可以被排除給付？例如感冒不給付，那到什麼程度才要給付？COVID-19致死率2～3%，多數輕症，該怎麼分？這些都有專業上的考量，」她說，未來也會廣納醫師意見，定期開會，作為評估項目。

許多人把特殊高價用藥視為健保財務殺手，但事實上，在許多療效不明、甚至低價值的給付，才是隱形的黑洞。

「我們肝膽腸胃科醫師都知道，保肝片在臨床上效果幾近是『零』，但許多來看診的病人其實沒有大礙，但若是沒有開藥，可能會被病家質疑不專業，最後只好選擇開一些保肝片，來讓民眾保心安，」一名醫學中心肝膽腸胃科醫師無奈對我們說。

這類開給病人「安心」、被醫師私下稱為「味素藥」的還有胃藥。根據我們向健保署取得的統計顯示，保肝片每年由醫師開立就高達1億劑、用掉2億元；胃腸製劑更驚人，不管指示用藥或處方藥，分別開出7億、35億劑，支出近75億健保費。

保肝藥，主要成分Silymarin，來自一種草本植物水飛薊（milk thistle），在美國只被列為健康食品之用，高雄長庚一份臨床運用及實證研究也指出，這類藥在台灣使用氾濫，但無論對病藥性或酒精性肝炎、肝硬化等各種肝病，療效都不明。

至於，國人普遍存在「吃藥傷胃」的觀念，食藥署曾針對民眾電訪調查發現，近26.6%的民眾會主動要求醫師另開胃乳、胃片等制酸劑藥品，但不當服用胃藥，不僅無效、還可能增加副作用的風險。

藥品依療效和風險，分為處方藥、指示藥和成藥。其中，處方藥療效明確、但擅自服用風險也較高，限由醫師處方監督使用。而指示藥效果較有限、安全性較高，可由醫師、藥師或藥劑生來「指導」民眾使用、不需處方箋；成藥療效和安全風險等級更低，民眾可以自行購買。

《全民健康保險法》第51條第4款明訂不給付的項目中，即包含「指示用藥」，但25年來，不僅一直由健保給付，雖然曾經「刪除」過，也只從最早的1,000多項微減至800多項，其中包含制酸劑、維生素類、電解質、酵素類等用藥，每年使用量與金額，更雙雙高達近20億劑、20億元。

指示用藥為何長年無法離開健保？和信醫院藥學進階教育中心主任、健保藥物共擬會議主席陳昭姿指出，健保開辦以來，從最小的感冒到罕見、重大疾病都囊括在給付之中，許多民眾早已習慣到醫院去看感冒，一夕之間要改變行為不容易；地區醫院、基層診所等也會因病人轉移到社區而大受影響，導致如今指示用藥仍在給付之中，「公然違法20年」。

衛福部前次長、陽明大學衛生福利研究所教授李玉春則說，要完全將指示用藥排除在健保之外，困難的地方在於某些指示藥品仍有效，若沒有指示用藥可用，可能會需要使用更貴的處方藥。「但《健保法》既然已有規定指示用藥不給付，這類藥單價比較便宜，其實是可以考慮讓民眾自費。」

「此外，也應該建立正確就醫習慣，讓民眾第一步到社區藥局，依照藥師說明，選擇藥物；吃了藥若沒好，再進一步轉診或就醫，才是正確的分級醫療，也才能真正讓健保給付效益最大化，」陳昭姿認為。

藥品之外，復健領域也長期被討論。

復健物理治療可以區分成3種治療模式，一是簡單治療如電療、熱敷等機器治療，佔健保項目最多；二是一對一的徒手治療；三則是更高階的複雜治療。

而簡單治療已經被臨床研究證實，治療上是輔助性效果，成效低。但台灣簡單治療卻佔最大宗。根據健保署統計資料，復健物理治療中，至少有6成5都是簡單治療；對病人做最詳細的評估、複雜的治療，加起來比例至多5%左右。

台大物理治療學系暨研究所助理教授、社團法人台灣物理治療學會理事趙遠宏分析，這樣的現況（簡單治療占比高），是醫界在健保制度下的長年因應對策。健保為了管理總量，要求黃金治療期以外的病人治療應採簡單或中度治療為主；若門診提供中度、複雜治療達全國90百分位，也就是提供太多服務，健保會抽審核刪。

趙遠宏說，對醫院、醫師來說，面對核刪、放大回推壓力，就會要求治療師減少執行中度、複雜的醫療。同時，簡單治療下，物理治療師使用機器，一次就可以讓多人得到治療，一個時段就能達到45人次；與一對一徒手治療，一個時段至多20人差別甚大。前者更因為效果低，讓病人長期在醫院接受治療，形成惡性循環。

除了健保給付影響，戴桂英也認為，政府在意民眾觀感，不易告訴民眾這些項目無效。「要如何跟民眾溝通，提供證據，說這些復健，也許超過一定時間再做就沒效了。我們現在並沒有去了解，到底復健執行後病患症狀改善多少，現在常是病人自己覺得沒效果就暫停治療，」

要如何改善？在臨床擔任17年物理治療師、近7年在學界研讀物理治療管理、法規的趙遠宏認為，「例如在總額不變情形下，減少簡單治療的次數，並提高較高價值的給付；前者可以透過訂定次數，若民眾症狀輕微，但超過給付次數，則增加部分負擔；而健保署也應放寬核刪的規定，讓治療真的能對症下藥、達到效益。」

但改變都得慢慢、一點一點增加，趙遠宏說，因為只要改變就有人會受到影響，「就連減少簡單治療次數，都會影響到現有一些物理治療師的工作型態，」因此得將醫師、醫院經營者、物理治療師都聚集起來，討論共識，才不至於因影響太過劇烈而引起反彈。

「全世界很少有國家像我們這樣，可以這麼奢侈的，不去看醫療服務有沒有效果，就是一直給付下去，」李玉春直指。

這些低價值醫療是健保制度開辦時的「原罪」。參與早期健保討論與籌劃的台灣大學公共衛生學系教授楊銘欽解釋，健保開辦之前，台灣的保險依身分類別開辦勞工保險、農民保險與公務人員保險，但大多數民眾不在保險範圍，一旦生病就難以負擔醫療費用。「就醫階級化」催生了全民健保：透過社會集體力量，讓弱勢的人也能擁有基本就醫的權利。

但因為勞、農、公保的保險涵蓋範圍不同，例如勞保給付並不包含自然產，但公保就有。「當三個保險要合在一起變成健保時，為了讓政策穩定、減少噪音，最後就只好選擇取聯集，只要單一保險有囊括的項目，就通通放進健保裡。」

這種包山包海的做法，在25年前的醫療環境下仍能負荷，如今早已不可同日而語。治療項目如雨後春筍，而且都所費不貲。近年治療癌症的標靶藥物，每次治療自費萬元起跳；最新的癌症免疫療法，每人每年治療所需費用，保守估計也高達200～400萬元。

醫療項目又貴又多，多納入一項，都會對健保財務造成衝擊。這讓當年健保成形的重要推手、前衛生署長葉金川也疾呼，「給付支付項目太多，大家要有認知，健保已經不再可以包山包海！」

25年前健保一年2千多億元，如今已經成長到8千億元。即使醫療費用年年成長，仍跟不上醫療項目的日新月異，無法將其全部納入；而原先全數納入的給付項目，隨著科技發展，可能早已有新技術取代、或已被證實效果不高。但是，給付項目的汰舊換新機制，多年來卻始終不夠到位，檢討或剔除給付的情形非常少數。

給付項目如一攤不流動的死水。「就想像現在健保是一個籃子，不把籃子中的東西清一清，只是不斷的丟東西進去，最後的結果就是籃子會爆炸！」陳昭姿表示。

「我們每年花很多力氣，都在協商那些2、3百億，可是總額8千億，真正全盤討論的機會很少，這才是我們最需要改革的地方，」李玉春說，根據現有文獻，保守估計有20％的醫療浪費，換算下來就有1千5百億，若能推動逐步檢討機制，新項目的納入就不會舉步維艱。

但這個檢討機制並不容易，二代健保之後，不少專家學者就已提出給付項目再檢討，訂定醫療資源的優先配置（priority setting）原則，讓給付能與時俱進，但至今仍無常規性的檢討評估機制。

「低價值給付項目，不若指示用藥有清楚的分類，得仰賴臨床醫師經驗，或醫學會主動提出、健保署檢視數據若出現異常用量時才能知道，」陳昭姿指出。

如美國即發起的「聰明選擇」運動（Choosing Wisely Campaign），由各大醫學會建議，自己專科內前5大或過度使用的醫療項目；英國專門負責醫療科技評估（Health Technology Assessment, HTA）的國家健康與照顧卓越研究院（NICE），則列出清單（"do not do" prompts），對不該做的檢驗檢查、用藥提出標準建議。

台灣曾經效法「聰明選擇」，國家衛生研究院與胸腔暨重症加護醫學會合作研究，以氣喘為例，建立出不建議執行的前5項醫療服務，作為各醫學會參考，可惜的是並沒有迴響。李玉春說，由於美國是以醫療價值作為支付導向，專科醫學會得重視醫療投入的服務品質，因此積極投入對病人最佳的治療選擇。台灣健保制度則採論量計酬，並沒有在給付、支付上引導醫界注重服務價值。

針對新藥、新科技引進，健保署近年行之有年，有一套評估流程；若新給付項目價格太高，也會委託醫藥品查驗中心（CDE）底下的HTA小組擔任智庫角色，對療效、健保財務衝擊、國外給付標準進行研究，做出完整評估資料，再交付給專家會議、共同擬定會議審議決定。

健保署也委託HTA小組，提出一個新的再評估計畫報告（Health Technology Reassessment, HTR），了解各國如何建立既有項目常規性、系統性的再評估檢討方式。

健保署嘗試了不少做法，但零散而不夠系統化，更重要是，沒有資源投入和支持。

「未來若對既有給付項目再評估，結果可能是剔除給付，也可能是降價或限縮給付，」但黃莉茵坦言，要檢討已經給付的項目，因為牽涉各方利益者，比引進新項目來的困難許多。

「至少未來有HTR制度，它的設定條件、衡量標準是根據醫學證據，當有實證研究證實這個項目無助於醫療，就有更強的理由可以去各單位溝通排除給付，」李玉春說。

然而，HTA小組過去12年來，都是以健保署的計畫運作，沒有穩定的經費來源，人力上僅有30多位成員。黃莉茵說，國外的HTA評估機構，如英國的NICE年經費約新台幣34億元、加拿大藥品及醫療科技評估機構（CADTH）年經費約新台幣6.4億元，台灣投入僅佔前者百分之一、後者十分之一。

台灣全民健保以高效能自豪，政府投入研究、分析的經費卻極低，看似低廉的管理成本，卻可能浪費更多給付在低效益的給付上。