70歲的葉金川和69歲的黃文鴻，一個是前健保局（現改制為衛生福利部中央健康保險署）總經理、慈濟大學公共衛生學系退休教授；一個是前衛生署藥政處（現改制為衛生福利部食品藥物管理署）處長、陽明大學衛生福利研究所退休教授，兩個人都是對健保心懷愧疚的長者。

「我都跟身邊的人說，我大學教職退休月領8萬元，每個月卻只繳不到800元健保保費，我心不安啊！」黃文鴻說。

現行健保制度，讓年紀變成「弱勢」；但許多老人都像葉金川、黃文鴻一樣，雖然年紀都達到世界衛生組織（WHO）65歲以上的「老年」標準，無論經濟或生活能力卻絕非「弱勢」。

目前不同部門提供不同的老人健保優惠補助，中央政府針對年滿70歲以上中低收入老人全額補助，這塊確實是必須照護的經濟弱勢老人，有些地方政府則自行擴大補助到65歲弱勢老人；55歲以上原住民長者則由原委會補助。此外；基隆市、桃園市、台中市等地方政府，則另給予65歲以上一般老人保費補助。

葉金川解釋，老年人在3種情形下，保費可以被優惠。首先是各地方政府的福利政策，以台北市為例，2020年擴大補助65歲以上老年人保費。第二，若老年人有小孩，則需優先給小孩扶養；葉金川自己的兒子，就養了太太、兩個小孩、加上葉金川夫妻，而撫養5人的保費以3人計算，兩老的金額也被免除。若老人沒有直系血親，才可投保地區人口，即健保第6類，每月固定保費為749元。

「我當公務人員時，當時的公保年資滿30年就能免繳保費，其實不是不用繳錢，而是一般民眾繳稅幫我們付（由政府預算支出）；我覺得不合理，還請當時立委黃淑英等人去幫忙抗議，後來就取消了。現在退休人員的健保費我也覺得不合理，其實就算調高1倍、2倍、3倍，我也欣然接受，」黃文鴻說。

相較黃文鴻這樣，退休後每月領8萬、保費只繳749元的人，許多月薪只有30K的年輕人，保費卻是他們的2倍。

26歲的雅婷（化名）是公家單位的職員，月薪3萬4千元，她需要扶養已退休的父母，每個月的健保費支出是1千5多元，再加上勞退，每月實領3萬1左右。

一個人來台北打拼，雅婷不僅要負擔自己所有的費用，還得給家裡「孝親費」，生活極度拮据，為了節省房租只好寄居在朋友家：「1千多健保費聽起來好像還好，可是對我這樣薪水的人來說，真的是滿大的負擔。」

「我還去找有沒有政府補助，但都要到低收入戶的程度，例如家人沒有不動產，但爸媽的房子還是自己的⋯⋯我們就是這種多數，雖然窮，但還不到最窮的，卡在中間的狀況，」雅婷無奈表示。

27歲銀行業務員家偉（化名）3年前投入職場就扶養媽媽，當時每月薪水4萬多，健保費要繳1千出頭。如今薪資成長，月薪增加到7萬多，保費每個月則多了300多、目前付1,424元。

大學就讀醫務管理系、學過健保制度的家偉說，「我可以理解現在的健保制度，年輕人少生病、有薪水，因此多負擔沒收入的老年人保費，讓他們也享有健保。不過，其實真的不是所有老年人都很辛苦，像我媽媽，退休金其實跟我現在的薪水差不多。這或許是目前健保制度很難排除的問題。」

年齡不是問題，但收入多的卻繳得少，不僅保費公平性不足，也可能讓健保的保費愈收愈少──因為低薪已成台灣年輕人普遍狀態，更讓人憂心的是，勞動力人口愈來愈少。

長年投入健保財務規劃研究的政治大學創新國際學院副院長連賢明分析，1995年全民健保開辦的背景，社會中7成的人在工作，退休後的人平均餘命可能只有5～10年，所以由受薪階級支付保費，去照顧退休沒有固定收入的人5～10年，「但這個想法和設計現在完全被顛覆，」連賢明指出，現在若60歲退休，還有25年的餘命，這25年當中，他們又是醫療花費最多的人，繳的健保費卻變少。

健保創辦的首任總經理葉金川提到，當年健保規劃時，台灣經濟成長率是6%、中產階級比例高，因此繳交保費的對象以受薪階級為主，每個人所需繳交的保費，依照薪資級距都不同；特殊族群如重大傷病患者、中低收入戶、身心障礙者等，政府則給予免部分負擔的補貼。

「所有人都繳健保費，可是1%會用到25%的錢，5%的人會用到50%的錢，這是醫療保險裡面非常關鍵的數字，沒有國家可以逃過這個部分。這些人是血癌、洗腎、罕病等嚴重的疾病，得不到醫療幫助就有生命危險。所以，我們每個人繳健保費，不只是為了自己，同時也在幫助別人，」連賢明說。

過去在健保定義裡，多付出幫助的「能者」，就是年輕人跟有錢人。「健康的人補貼生病的人、有錢人補貼窮人，」另一名前健保局總經理張鴻仁說，前者就等同於年輕人補貼老年人，但以「年齡」區分能者和弱者，與現況已不盡相符了。

根據勞動部統計，台灣15～64歲勞動力參與率，今年（2020）只剩下59.2%，遠低於日本的76.9%、韓國的69.4％。而台灣55～59歲長者的勞參率為57.59%、60～64歲僅有37.84%。台灣人早退休的狀況，讓可以掌控到的「薪資所得」更少，繳納的健保費也連帶受影響。

2019年健保短絀已擴大到336.6億元，即便2021年調漲費率，但長遠仍可能「繳費的人愈來愈少」。因為台灣2025年將邁入超高齡社會，每5人就有1人超過65歲，退休人口比就業人口多，又有嚴重的少子化問題，目前的保費重擔，仰賴在相對低薪又人口較少的年輕世代上，「現在的制度最多只能再撐5年，要趕快做通盤改革，設計出下一個25年的健保制度！」葉金川說。

政大財政學系碩士生李璿和連賢明共同發布的〈延後退休對健保財務影響〉論文指出，退休後改以眷屬身分依附投保的人數一年超過17萬人，平均投保薪資由3萬9千多降至2萬7千多元；台灣人若平均退休延後7～10年，估計每年可增加保費171～245億元之多。

超齡社會帶來的挑戰，除了保費收入減少，就醫支出也急速增加。財團法人中技社（CTCI Foudation）2019年3月專題報告〈高齡社會下健康照護財務之挑戰與因應〉指出，2000～2017年台灣65歲以上人口佔總人口比例，從8.8%飆升到13.2%；而他們使用的醫療資源佔比，則從28.8%增加到37.3%。

「台灣的老年人，退休後還能多活25年。他們醫療花費最多，但保費設計卻讓他們不用交太多錢，造成世代非常大的不對等，」連賢明說。

連賢明更點出一個重點，「現在健保保費類似『薪資稅』的概念，財務出現困難，大家想的就是去增加保費的費率，這個最簡單、最直接，可是要知道，你要調高多少才足夠？如果費率調得很高，那想想，那負擔又會是增加在受薪階級的年輕人身上。」

如果不靠薪資計費，健保如何改革？錢怎麼收才公平？付的錢能多買到什麼照護，才是最急迫的事？

「家戶總所得制度」是2011年二代健保改革學者專家極力推動的政策，將原本的論口計費，改成論戶計費，透過同一個稅戶的總收入，來統一徵收健保保費，希望藉此減輕受薪階級的壓力。但這個工程變革極大，從馬英九到蔡英文都跳票。

健保會學者代表、長庚大學醫務管理學系教授盧瑞芬認為，現在的論口計費是不公平的，為什麼家裡人口多、就要多人付錢？應該是家裡賺得多，才要多付錢，「家戶總所得能讓有所得的人都要付保費、讓保費的費基擴大，才是真正的『量能付費』──就是你們家不管多少人，賺的錢比較多，那就多繳一點保費。不可諱言，這樣計算下，中產階級的人會多付保費，我們家也可能是多付的對象，但這才是社會保險的精神。」

台灣大學公共衛生學系副教授郭年真也贊成家戶總所得制，透過論戶計費達到所得重新分配的效果。他指出，過去無法推動家戶總所得制，政府都以行政困難做託辭，不做的問題可能還是在不同族群的利益衝突，「這個政策對中產階級以下的民眾是有好處的，可是收入多的家庭就可能不願意。如果不做家戶總所得，目前至少應把投保薪資級距，再拉大一點。」

但連賢明和葉金川有不同看法。連賢明指出，他曾針對家戶總所得制度進行費率精算發現，這個制度會對單身的年輕人造成很大的負擔。葉金川補充，年輕人的負擔，有可能比現在增加1.8倍。

「家戶總所得用的就是所得稅的概念，那沒有所得的怎麼辦？」連賢明說，台灣的所得稅制度並不完善，至少有2～3成左右的人，例如餐廳老闆、木工、菜販等，這些人都沒有所得稅資料。一旦採用家戶總所得，反而能收到的保費更少。

葉金川試算，家戶總所得制度下，一家四口，「保費的比例是民眾出3成、雇主6成、政府1成，所以保險費率乘上人數再乘以30%，4.69x4x0.3，算出來不到6%，6%的薪資作為一家四口的保費，這樣夠嗎？」

連賢明認為，目前保費是採職業別來設定最低門檻，例如農民要繳交的費用低，大約200元。但若執行家戶總所得，勢必得拉高個別職業的保費，這等於要拿回優惠，可能阻力會非常大；就算要設立最低保費，也很難高於目前的優惠價格，「政治可行性很低，」他判斷。

「我們要思考的是，怎樣讓老年人多交一點錢？這些退休的人沒有所得，因此與所得相關的課稅方法，都不適用，」連賢明說。

葉金川也說，要減輕年輕人的保費負擔，應讓財源從GDP（gross domestic product，國內生產毛額）來扣，而非從薪資。「意思是，除了歸在所得稅裡頭的所得，其他所有賺的錢都要扣。像退休金、股票所得、國外所得、遺產所得等等，這些都是目前課不到稅的，應該囊括進來。」

除了所得之外，還有什麼其他財源可挹注健保收入？目前有菸品健康捐、公益彩券回饋金，近日因開放含萊克多巴胺（瘦肉精）的美豬牛進口引發熱議，日前也有健保會委員提案建議，可考慮開徵「食安健康捐」，認為如萊克多巴胺這類可能隱藏食安的風險，最終導致的健康代價和醫療成本仍會由健保承擔，應比照菸捐課稅，補充在健保安全準備金。此案最後送交衛福部參酌。

如何在現有的保費制度下，開闢其他財源，一直是健保財務規畫在找的新出口，包含營業稅、財產稅、酒稅及創造糖稅等，都是建議的方向。

連賢明認為，酒稅、糖稅的可行性較低。酒稅如紅酒，有些研究指適量有助健康，很難說服民眾要加稅；較能課稅的是「烈酒稅」，但台灣烈酒巿場不大，收益恐有限。至於，創造糖稅影響範圍太大，執行不易、民眾接受度肯定也不會高。

調高營業稅則相較有機會。連賢明分析，「目前台灣的營業稅約5%，而其他國家如日本是9%、美國多數州約8～9％，台灣相較偏低，有往上調漲的空間。」但調漲營業稅可能的副作用是，如勞保等保險法條中，也都是寫「必要時調高營業稅」，一旦要調整，這些保費也可跟著喊漲，連帶物價也會明顯上漲。

消費稅（加值型營業稅）討論也很多。葉金川說，日本2019年消費稅從8%增加到10%；台灣雖然規定消費稅為5～10%，但自1986年徵收以來，都固定在5%，幾乎是世界最低，也是可以開創的領域。

「年輕人與老年人的醫療需求不同，我認為健保可以開兩個保單，透過細部的設計，讓年輕人更公平的繳保費。」張鴻仁拋出一個新想法。

兩張保單費率不同，張鴻仁說，一張保單就跟目前一樣，民眾可以選擇自由就醫，但保費較高，也許調漲20%；另一張保單，得遵照強制轉診規定、落實分級醫療，保費就只需微幅成長。

強制轉診，就是俗稱「小病到小醫院、大病去大醫院」。台灣推行多年，但民眾崇尚大醫院、名醫的習慣根深蒂固，不少人湧進醫學中心只為了看感冒。「會去台大、榮總、長庚看小病的人，就算調漲部分負擔，讓費用從600增加到1,000，對他們也不會造成負擔，」張鴻仁說。

以此方式，老年人選擇目前的保單，多負擔一些保費；多數只看感冒的年輕人可以選擇費率低的新保單，因為平時沒有去醫學中心的需求，因此預期受到的影響也不大；而弱勢者，如中低收入戶的保障則維持不變。

張鴻仁說，這個想法需要更細緻的討論。「例如費率要調多高，需要每一年動態調整。第一年只能先粗估，因為無法知道新制度上路後，民眾的就醫行為會如何改變；第二年就有經驗，再來逐步調整費率。」但他認為，現在人口結構變化是25年前未預料的，健保變革也應有破格的新想法。

年輕族群最沉重的壓力，不只肩負各式社會保險主力繳費者角色，更巨大的隱形壓力還有那些「健保沒有付」的部分，像是少子化後，家人生病沒有人可以輪班照顧，還得面臨自費聘照服員或請假陪病的兩難。這筆醫療帳單上看不見的數字，《報導者》之前的調查發現，一年至少600億元。近來民間團體頻呼籲，將「全責照護」費用納入健保，由醫院自聘或和人力公司合作聘請看護。

這項亦被視為健保給付面的「世代正義」改革，終獲衛福部回應。衛福部護理及健康照護司長蔡淑鳳證實，今年除已在北中南東各醫院試辦「智慧共聘」，模仿長照的支付標準表，家屬可用App勾選需要的服務，由醫院媒合看護，費用仍由病家自付；但確實已將健保給付全責照顧的可能性，納入下一個新的4年中長程計畫，未來要看健保署能否依照「整體住院品質改善」，將照顧納入健保給付，或是直接修改給付項目，須待盤點相關法規才能確定細項。

依衛福部自己的估算，以全台急性病床約8萬床估算，約8成佔床率、即約6萬張床有照顧需求，每天需要3萬個照顧人力，乘以休假係數1.45，得出一年住院期間的照顧人力大約4萬人；以每床成本2千元計算，一年費用總規模約達280億元。

中華民國家庭照顧者關懷總會祕書長陳景寧語重心長表示，隨著少子化，下一代照顧的重擔會愈來愈重，當然也有人覺得一對一照護比較好，「有能力的人仍然可以自己請看護，但不要想像別人也可以，這是很殘忍的。」她認為，不能讓下一代年輕人承擔這些，政府、醫院、民眾要一起面對高齡化下的照顧問題，健保給付全責照護不能再迴避。