過往，全民健保被視為「台灣之光」，執政者常引用全球資料庫網站NUMBEO全球醫療照護指數（Health Care Index）調查中，台灣連6年獲評世界第一做背書，該調查是以線上調查，指標以醫療保健人員、設備成本、醫療保健基礎設施及服務等為就醫可近性為重。而另一份醫療專業期刊《刺胳針》（The Lancet）的全球醫療照護品質調查，卻有完全兩極的結果──針對1990到2015年195個國家的評比，台灣僅僅排名45，遠遠落後亞洲日本的11名、韓國的23名，當時震撼醫界。

《刺胳針》日前再刊登探討台灣醫療系統是否正在瀕臨崩潰的評論指出，台灣健保如今因為預算問題，以及惡劣的工作環境以及醫護留任率低等原因，導致台灣醫療體系瀕臨危機，而根結之一是「費率太低」。

但行政院長卓榮泰在本週二（17日）視察衛福部台北醫院，慰勞醫護人員時回應立法要求，表示不必等到明年，今年底即會以公務預算啟動補足點值方向，並表示已獲賴清德總統支持。三大優先補血的方向：

健保2002年7月1日起開始實施醫院總額預算制度，一來解決論量計酬讓醫療費用急速成長的窘境，二來希望能由醫院自律管理把醫療費用控制在預算範圍內。但總額制度後點值浮動，醫療院所直接轉嫁到一線人員身上，間接造成醫療服務被打折；疫情下巨大的身心壓力，醫護人員倦怠感與被剝削感加劇，形成30年來最大的一次醫護出走潮。近年，年輕醫師「希望健保倒」幾乎形成了一種集體怨念。不過，若直接以「保障點值」快速止痛，也出現許多質疑：是否誘導醫療機構再度走回拚業績、衝量的老路，而補了點值後的醫院真能回饋給一線人員嗎？

健保署長石崇良接受《報導者》專訪時，談起保障點值產生的衝擊解釋，站從健保角度，在沒有刻意操作之下，點值0.95它是合理；但如果被刻意操作，那將造成災難。因此，不能去講「保障」，石崇良強調，「希望目標點值可以達到0.95，但不是用保障方式，否則醫療服務就會扭曲。」

7月16日，立法院各黨團達成共識，通過「要求衛福部明年6月30日前達到平均點值1點0.95元」的《全民健康保險法》主決議文時，八大醫事團體的社群群組很熱鬧、互相恭賀，隨即發布新聞稿表達肯定。一名核心人員透露，「賴總統有表達，希望不要用修法的方式，透過主決議文是最好的方式。」

健保總額明年將突破9千億，但繳費的年輕人愈來愈少、看病的長者愈來愈多，更大的難關是高價新科技新藥無上限成長，許多仍被排拒在健保大門外，支付制度無法反映照護需求，健保幾乎以限縮給付的偷吃步來維持「安全準備金」在調率調漲的法定門檻上。

但為何醫事團體不訴求費率調漲、卻走保障點值的路？

不過，2020年底健保會曾首次通過健保費率調整建議案，當時付費者代表和專家代表都一致同意調費率。2021年起一般保險費費率由4.69%調升為5.17%、補充保險費費率由1.91%調升為2.11%。當時付費者代表僅在意，政府應把法定要補足健保的公務預算帳「算清楚」，才能精準計算財務缺口。

此外，「醫師的薪水不是來自於健保直接給付，我們是把整包費用給醫院，醫院根據你的服務重點去調控；如果經營者認為這個科別是重點任務，再高的薪水他都會發出來，經營者要負相當大責任，」石崇良無奈表示。

事實上，許多數據顯示，醫院無論財務狀況如何，都與醫事人員薪資沒有顯著相關。2017年，陳時中甫上任衛福部長時，健保署曾在健保總額協商會議中提案，保障醫師、護理師、藥師等診察相關費用的健保給付點值固定在1點1元，遭到醫院代表反對。

健保局改制後的首任局長、台灣大學公共衛生學院院長鄭守夏直言，保障點值代表每年多700億放到總額裡面，但是，「保障點值等同廢除總額，醫療費用一定會快速成長；保障點值也沒有辦法解決護理人員不足的問題、沒有辦法提升醫療品質，也沒有辦法讓我們的平均餘命追上韓國。」高若想則指出，過去的資料都顯示，醫院就算有賺到利潤，統統都拿來繼續建設醫院，改革怎麼會選擇從「點值」下手？

疫後過後，醫院裡非急迫性手術及檢查回流，門診利用率與住院利用率都提升，導致各區醫療院所健保申報點值下降。台灣醫院協會理事長李飛鵬在記者會直言，「總額不足就用打折、點值、攤扣、核減等方式減少支付，疫情後醫療需求支出大幅增加，醫界在支付管制措施下已經很難支撐。」

「北區為什麼每次健保點值都是全六區中最低呢？因為台北有很多『院前診所』吃掉很多健保。」基層醫療協會理事長林應然直指，因為基層總額和醫院總額分開，很多財團醫院吃完醫院總額、就開診所再吃基層總額：「我們基層診所多以臨床經驗診斷，如果病人狀況複雜或嚴重，再轉診到大醫院；但大醫院的院前診所，雖然叫做診所，但也開很多檢驗、抽血等等，所以他們每一個病人的申請點數都很多。以一般呼吸道感染為例，我們看一個大約申報4、500點；但院前診所大約是我們的3倍左右。」

健保點值計算多元，並非都是浮動點值。為保障偏遠離島地區的醫療服務與特殊科別，健保也有許多「固定點值」、甚至加成給付。健保署副署長龐一鳴舉例，譬如台大癌症醫院照顧癌症病人屬於重大傷病，且癌藥昂貴，部分癌症手術是保障點值1元，他強調「台大癌症醫院的平均點值絕對比北部平均點值高」；離島醫院的支付點數則是加成計算，住院點值加30%、達到1.3元。

健保真實給付的單價，很難單以浮動點值部分來呈現，但做一元、拿九毛確實有滿滿的被剝削感。為穩定醫界士氣，衛福部去年即以公務預算撥補健保基金240億元、今年再以疫後特別預算挹注200億元；今年卓榮泰開出補足點值三支箭，估計添加支出100億元。而明年度若朝保障點值0.95，估計要支出700億元。

台灣公部門的醫療健康投資，一直在人均GDP與台灣相當的國家中偏低。以保障點值回應目前醫療困境，雖然醫療院所立即有感，但是以公務預算補健保點值，並非穩定財源，有了今年、不一定有明年，對健全健保財務如同飲鳩止渴。

「點值是一個現象解，它並不是一個根本解方，」陽明交通大學衛生福利研究所教授、衛生福利部前政務次長李玉春如此分析，點值等於總預算除以總點數，所以預算如果不夠，點值當然會過低；點數如果沒法控制好，點值當然會下降。從點值下手，是解決不了問題。

李玉春認為真正的問題點在於「支付改革比較慢，低價值醫療盛行」：「我支持點值有適度保障，這是我們對於醫療院所的承諾，總額協商就是一個願意買、一個願意賣，如果逼到醫療院所不願意提供服務，也不是原來的目的，有適度的保障下讓醫療院所成長，但要保障到什麼程度？應該回歸健保會去協商，否則健保會形同虛設。」

鄭守夏直言，「純粹是算數，沒有解決實質問題。」他認為，若將181億元移出健保，總額也應該縮減，但實際上卻為了達到點值0.95元，而並未縮減健保總額。

健保署直指，在收入面遇到最大問題是：人口高齡化加重工作人口負擔、費率調整不易、補充保費收費制度仍有改善空間。

「過去，每調0.1%的一般保險費率，大概可以增加健保180億元，」但石崇良也指出，台灣邁入超高齡社會，15到64歲的工作年齡人口，從2015年的1,737萬人降到2023年為1,633萬人，足足少了100萬人；工作人口持續下降，每調0.1%的保費，能夠增加的健保收入也會下降，相應所要調升的健保費率也就會更高，「這會讓以薪資所得為主的勞力工作者，可支配所得下降，整個社會的幸福感、國家的力量都會下降。」所以，調漲保費也「不可不慎」。

鄭守夏也贊同先從補充保費下手，至少在體制內進行調整，針對錢滾錢的資本利得族群多收費，但確實要避免扣到薪資較低者的加班費或勞動所得。他也感慨，「負責任的政府應該規劃國家長達9年、10年，概念上凍漲一般保費對台灣百分之百不好，等到回頭發現為了省蠅頭小利，失掉國家整體健康風險。」

不過，二代健保實施後，採用經常性薪資為主的一般保費與補充保費「雙軌制」，始終存在「水平不公平」的問題，長期研究健保財務的台北商業大學教授韓幸紋表示，明明所得相同、但所得來源有所差異者，卻未負擔相同保費的現象，問題甚至在二代健保上路後更為嚴重。例如同樣是專任員工的薪資所得，屬於經常性薪資的部分適用一般保費的規定，非經常性薪資但符合高額獎金定義的部分適用補充保費的規定，非高額獎金的部分則無需課徵保費。

而且，目前補充保費是以單筆給付為課徵單位，未納入結算制度，她舉例，補充保費計算上限是1,000萬元，若大老闆領某家公司股利80億元，實際繳的補充保費也只會是21.1萬元；但若分散投資不同家公司，領取股利超過1,000萬元，所繳的補充保費就超過大老闆，「這就是制度很不合理的地方。」

目前健保署所提出的方案之一是將補充保費收入上限調整至5,000萬元，費率從2.11%升至3%，韓幸紋就此方案推估保費收入預期增加150億元；若加入結算概念，避免民眾簡單透過拆開、集中所得等的方式規避保費，則預期增加350億元左右。另外，若政府負擔比例從36%提高到38%，韓幸紋估算約可增加160億元，但因今年政府負擔的公式有修改，實際金額應該會再多一些。

但韓幸紋認為，相較現行論口計費，論家戶計費的「家戶總所得制」，才是健保改革的解方，同一家戶收入多少，就統一課徵健保費，改善公平性問題。若家戶無課稅所得紀錄者，仍須計收基本保費，甚至考量財產等因素加課能力保費，改善公平性問題。

一旦保障點值，間接也可能導致更嚴峻的醫療不平等。「齊頭式平等，等於不平等，」石崇良說，衛福部尤其擔心，對於婦、幼、急、重、難這些弱勢科別，不會再有相對優勢的保障；偏鄉、離島這些相對弱勢的族群及地區，可能也會更難獲得醫療資源。重要的是，怎麼讓健保體系繼續維持不崩潰，哪些醫療應保障1點1塊錢、甚至更高？必須先讓醫療資源欠缺之地，得到點值的保障跟鞏固。

健保署不諱言已經在調整管理的方式，利用大數據加強審查，石崇良直說，各醫療院所都有「醫療就醫人數」和「醫療就醫次數」，就醫次數較易人為操作，當次數高於人數太多就屬「異常偏離」，需加強審查有無不必要就醫行為。

尤其經歷過疫情，監測指標更有顯著意義，石崇良舉例，他們也會看醫院申報單價成長，疫情期間醫院關床服務量下降，點值就會提升，「現在醫院找不到護理師紛紛關床，關床後若服務量沒有下降、申報量還提升，就不合理。」

石崇良強調，「如果有人衝量，我們沒有辦法抑制，就會導致大家一起衝量。」

超高齡化的人口結構，不僅讓繳保費的人減少，也可能讓醫療成長率估計偏誤，「健保總額用公式估算，在人口高齡化趨勢下計算會失準，偏離愈來愈大，預測不準，點值就會下降，」石崇良解釋，「如果醫界守規矩申報、沒有任何操作之下，點值還是很低，靠公務預算去補不是常態，這是顯示另一個問題：預估總額失準了。」健保署委託國衛院明年度進行健保總額制度檢討，考慮提出新的財務工具。

如果健保朝向保障點值方向，也形同總額制度漸廢武功。李玉春認為，總額只不過是健保政策中一個目標，藉由總額帶動改革，讓制度可以做得更好，只是現在少了改革動力，再談點值都是緣木求魚。李玉春以日本為例，日本透過非常精密方式調整支付標準，有些調升、有些調降達到總額的目的，「全球四分之三的國家都有一個目標值，只是我們用『上限值』，就讓大家好像如鯁在喉。」

鄭守夏分析，改變過程不容易，日、韓也都還在論量計酬，台灣曾經試辦「論人計酬」卻失敗，主要是思維還無法轉變：

「想法停留在『努力讓更多人來看病，我就會賺更多錢』，現在要變成『讓病人健康、不要看病』，反而不知道怎麼做。」

但是，以論人或者以價值為基礎方式給付仍然是不可放棄的方向，美國已有保險公司轉向論人計酬。

長年研究健保財務改革的中華經濟研究院院長、政治大學財政學系教授連賢明感慨：「許多對健保政策的討論，結論都導向要求政府多拿錢，以公務預算支應，但其實政府沒有想像中有錢。」重要的仍是政府檢討保費的收取，他建議，許多老年人雖沒有工作、沒有所得，卻有財產，應思考如何將這部分的收入挹注健保，讓收支更平衡。

鄭守夏指出，國民醫療支出（National Health Expenditure）統計來看，1996到2022年整體醫療支出成長了4.1倍，其中健保支出部分成長3.3倍、家庭的部分成長了4.9倍，「簡單來說，家庭自費支出成長，所以健保總額真的有限縮醫療費用成長。」

他認為，醫療本來就會成長，但必須知道什麼樣子叫做「合理成長率」，合理的成長率是可以談的，也就是讓健保費率變高一點，這部分本來就在體制可以解決的、也應該在體制內解決，而不是用奇奇怪怪的點值補足，「你今年政府用什麼名目的錢去補它？明年呢？難道要政府總預算來編嗎？」就算政府要用專款或加稅提高健保投資，也都可以討論，重點是要體制化，不是讓大家每年都來吵一下，然後再以政治干預體制，這樣體制是不長久的：

「如果都靠政治妥協，大家都走體制外政治協商、傷害體制。而對體制不好的、其實就是對全民不好。」