雖然阿致已在身心科就醫，但改變有限。來到機構第二個月，他與室友大吵後到頂樓作勢跳下，小萬拉住他時被打傷。剛到機構服務一年半的小萬，雖感到機構的兒少普遍帶著多重身心議題，卻是第一次遇到這麼高張力的個案。現在機構考慮將阿致轉出，心力交瘁的小萬也在思考能在這行撐多久。

小風從幼兒園起，就因目睹重度憂鬱母親輕生被通報。社工曾為媽媽轉介醫療資源，但悲劇差點發生後，小風就此被安置，踏上「難置兒」的旅程。

來到新環境，小風會先乖一陣子，幾個月後開始激怒照顧者，用意在測試對方是不是真的會對他好。但他無法拿捏測試力度，照顧者無法消受，換過幾個寄養家庭，小風開始在機構間輾轉，且開始浮現高強度的自傷、傷人議題。對他來說，他在這個世界已經沒有任何可以相信的人，畢竟他這麼信任、這麼愛的母親，差點帶他結束生命；而那些承諾要照顧他、愛他的大人都是會變的，先跟他要好幾個月，之後就把他踢走，或直接崩潰。

「在社區工作愈久，愈發現這些（複雜性創傷）的孩子像在走旋轉門，你會在各種不同場合遇到他，例如在轉換機構的環境銜接、出狀況時的密集心理治療⋯⋯他們會一直出現。」

這些伴隨偏差行為、情緒障礙或特殊疾病的兒少，原本就不容易找安置處所，安置一段時間後，還有很高的機率因照顧困難被轉換，被轉換3次以上的「難置兒」，比率從2018年的0.3%，提高至2020年的1.8%。

歷經童年逆境的孩子原本就需細膩照顧，但實務現場的量能卻明顯不足。

為扭轉雞生蛋、蛋生雞的循環困境，衛生福利部社會及家庭署（簡稱社家署）從2019年起開辦 「家外安置兒少替代性照顧資源強化計畫」，輔導14縣市建置涵蓋早療、特教、精神醫療、物理及職能治療、醫療照護、心理諮商等專業人員的跨專業評估小組，增強寄養家庭及安置機構照顧量能。鄭品芳與高雄大同醫院的夥伴，因此更深入地走進安置機構兒少的生命。

早在社家署的計畫上路前，大同醫院小兒科主任周柏青就與夥伴進入機構做外展服務。走近安置兒少的生活場域，讓他把孩子的生命經歷看得更完整清晰。

10年前，擔任住院醫師的周柏青，遇到一位因急性腎衰竭被緊急送醫的國小女孩。女孩的老師很早就注意她異常消瘦，但認為她父母都是醫護人員，應該不會有虐待問題。事實上，每當女孩不聽話，父母就將她反鎖在房間不給吃喝，理由是要她反省，看她能不能變得跟姊姊一樣優秀。

在醫師養成過程，周柏青接收到的觀念是專心治好病人，家庭工作交給社工；但這個案例讓他看見，孩子的傷，背後有整個家庭的脈絡。後來他先後在高雄市「兒少驗傷醫療整合中心」與大同醫院小兒科服務，接手的每個受虐案件都讓他更確信，要看見家庭成員的互動關係，才能跟社政系統合作，真正幫到這個孩子。

有時一些安置機構的兒少會被帶到小兒科門診，他看到各種創傷長成的「果」，卻很難全盤了解前端的「因」。既然機構被定位為替代性家庭，他想更靠近地觀察兒少身處的「家庭環境」。因此在5年多前，他與心理師、社工師、職能治療師組成4人團隊，透過高市社會局的實驗性計畫進入機構，為孩子做複雜性創傷心理評估。

後來中央的「家外安置替代性照顧計畫」與「早期逆境少年支持輔導創新方案」上路，團隊成長到20人，幾乎跑遍全高雄10多所安置機構。他們在收容0到2歲的機構為孩子做早療；定期進中途之家開會、辦適應療育團體，檢視孩子是否出現急性創傷；在孩子轉換新安置環境時去做評估，帶上有助於適應或照顧的訊息。他們也為安置兒少帶活動或團體，把觀察到的兒少狀況與需求回饋給機構；遇到較棘手的個案，若機構願意，則會協助團體督導，討論合適的解決方案。周柏青強調：

「我們不是要取代機構社工與生輔員，是知道老師的能力可以做到哪裡。萬一遇到超出能力的情況，可以幫忙補位。」

為什麼進入機構這麼重要？身為與周柏青率先進機構服務的「元老」之一，鄭品芳說，因為很真實。

例如在機構帶遊戲治療，孩子們從活動一開始，就為了誰能先選自己的代表顏色爭先恐後。每個孩子都有需求，想被看見時就有競爭。這時可以看到大孩子打小孩子的手，接著一位大姊頭出來管秩序。現場亂得像侏儸紀公園，卻清楚浮現其中的生態系，「亂，但『真實』。」鄭品芳表示：

「『真實』這件事非常重要，若把孩子帶出來就醫，在不熟悉的環境，他們會顯露假我、具社會性的我。得先確定、討好，過一段時間，覺得眼前的人可以信任，真我才會出來。進機構，就是直接看到真實的樣子。」

經評估需被帶離家庭的受虐兒少，第一時間會被緊急短期安置（簡稱緊安），期間3個月，頂多半年。在這階段，受創的孩子就常浮現棘手的外顯行為；但若處遇得當，就有助後續返家或較穩定地前往中長期安置。

聖功修女會承辦成立的高雄市小星星家園，是兒童、少女及婦女緊急安置的中途之家，收容的21名安置兒少，特殊需求比例超過5成。2019年，小星星家園成為第一批與大同醫院團隊合作的安置機構。家園主任柯玲蘭表示，過往對緊安的理解，就是給孩子穩定生活，因為孩子很快就會到下一個處所，而安置時間有限，很難於短期介入處遇。但聖功修女會根據曾設置中長期安置機構的經驗，發現孩子若沒有在安置第一時間妥適處理，有很大機率會對系統感到憤怒，與工作人員嚴重對立。所以機構想做的，是想讓孩子在緊安階段知道自己怎麼了、之後可能往哪裡去。

憤怒與困惑，是許多孩子剛被移出家庭時的普遍感受。機構社工發現，就算許多孩子被匪夷所思的方式對待，依舊渴望回家，甚至歸咎是自己錯了，才會被爸媽處罰；要不就是滿心怨懟，明明錯的是爸媽，為什麼離家的是自己？

「他們其實隱約明白家裡出了什麼事，不想怪家人，就對我們宣洩情緒。」

砸壞桌椅、過度壓抑、要脅跳樓、摳傷自己給老師看⋯⋯柯玲蘭表示，以前就知道孩子的行為有其原因，但不見得會主動挖開，因為不確定是否有辦法善後或改變。醫療團隊會到機構帶適應團體；一些沒有身心障礙手冊，但有明顯過動或情緒障礙的孩子，可先評估能否先在心理衡鑑前做個別治療，讓孩子及早受助。

有了醫療團隊協助，同仁多了解孩子，就能幫得深入。有位3歲個案讓小星星社工李文慈印象深刻：孩子剛進案2週，某次生氣，哭到一半突然冒出國罵，推測可能複製了阿公的發語詞；但之後孩子開口就是髒話，無法溝通。醫療團隊的語言治療師判斷，國罵總出現在孩子生氣的場合，孩子應該不知道文字的涵義，只是不知道該怎麼表達情緒。當引導孩子找到合適的替代語言，大約3週後，說髒話的頻率明顯下降。

柯玲蘭指出，結合合適治療，為孩子的衝動行為尋找替代方法，對小星星來說是重要的照顧策略。例如在情緒湧上時，以進房間冷靜替代砸東西；希望換取關注，能以說出需求取代自殘。透過反覆揣摩孩子的真意，以及在生活中的不斷練習，讓孩子明白暴力無法達到目的，或成為愧疚時的卸責手段。

「我們也會告訴孩子，他很好，只是表達情緒時用錯方法。老師有點氣，但還是很愛你。」

柯玲蘭表示，大同醫療團隊對小星星工作人員而言，是增能與支持。「合作的最大好處是，我們接觸過同一個孩子，有共同的認識和理解，溝通出確實可用的照顧方式」。

困難的照顧現場，常讓照顧者感到挫折。例如孩子剛答應不再打人，一轉身就故態復萌；經過語言治療師測試，發現孩子是在仿說，不是真正理解照顧者的話。不過，依據發展與障礙不同，同樣是仿說，有些是聽不懂而單純附和，有些是不敢反駁、虛應故事的避禍手段，得找出適合的方式與孩子做有效溝通。「這幫我們生輔老師釋然，知道孩子不是故意針對、不是教不會，這對老師來說很重要，」柯玲蘭說。

帶入創傷知情概念、提升會談技巧；將所有孩子的訊息透明同步，避免讓孩子從工作人員身上感到差別待遇或試圖爭寵；與孩子討論包括戒尿布等所有細微的照顧方式，避免用規則管教⋯⋯這是柯玲蘭與機構夥伴這3年建置的有感改變。哭著進機構的孩子，離開時開始期待未來，就算不是回家，也能在下一個安置處所等待爸媽準備好，接他回去生活。

柯玲蘭表示，當然有些孩子離開小星星後就回復原狀，起先會讓他們很迷惑，不知道投入心力的意義何在，但大同團隊的老師告訴他們：

「至少孩子在這裡被愛、被尊重過，這些珍貴的能量，可能會在人生某一階段發芽。這是給我們很重要的提醒。」

「我們有些孩子比較木訥，但對心理師帶活動的回饋很好，比較敢表達，會說出平常不見得願意分享的心情，讓我認識不一樣的他／她們，」生輔員洪翠妤說。

這所中長期安置機構目前收容25位兒少，將近一半有過動、智能障礙、語言障礙。紅十字會育幼中心社工組長林瑛凰表示，其實還有許多認知理解能力介於邊緣的小孩，沒有身心障礙手冊或特定疾病診斷，由於正確接收訊息有困難，會因反覆犯錯感到挫折，大人用一般角度去教養時，也會忽略他們的先天限制。也曾有兒少在安置過程憂鬱症病發，多次試圖輕生，機構的能量無法負荷，只好與孩子充分溝通後轉出。

紅十字會育幼中心收容的孩子，有3成已安置超過5年──除了部分是因父母入獄，家庭完全失功能；也有一些家長自己也有藥癮、精神議題，無力照顧孩子的身心狀況，兒少留在機構，反而有機會接受醫療。

「當然中央希望可以壓低孩子在機構的年限，可是我覺得非常困難，」林瑛凰自問，家庭重整要到什麼狀態才算準備好？評估可以返家後，能持續穩定多長遠？所以機構得在孩子安置期間，盡量賦予孩子自我照顧的能力，與對外求助的能力。

中長期安置的孩子年齡較長，常會遇到青春期、性議題、或因無法返回原生家庭，需要輔導自立等多元需求。紅十字會育幼中心收容較多有受虐、疏忽經驗的兒少，因此還有較高的諮商需要，從前會外聘心理師進機構協助，或帶有立即諮商需求的兒少外出就醫，但畢竟資源有限，會以急迫者優先。紅十字會育幼中心與大同醫院合作，讓心理師有機會透過每週的定期團體或入校會談，讓兒少的多樣性需求更有機會被覺察，並更早進入醫療協助。部分不適合透過口語協助的智能障礙兒少，也能請職能治療師帶領操作道具媒材進行療程。

生輔員邱雯舲表示，目前紅十字以小家形式照顧孩子，每家大約6人，照顧上雖能比早年大團體式的機構生活細膩，但畢竟還是一對多，不見得能即時發現孩子的需求，或有些孩子把情緒藏得很深，累積到一定程度大爆發。有心理師的即時介入，引導孩子說出心裡話，搭配機構社工對孩子原生家庭的了解、生輔員與孩子相處時的觀察，更能準確對症下藥。邱雯舲說：

「最重要的是，兩位心理師聽到我們描述照顧難題，第一句不是教我們要怎麼做，是先跟我們說『老師辛苦了』。提醒我們能怎麼穩住自己，再去接住小孩的情緒，這樣的話語，對我是很大的支持。」

然而，並非所有合作都像小星星、紅十字一樣順利。周柏青記得第一年進機構時，有些機構無法接受醫療端的調整建議，或者主事者並非專業人士，欠缺從根本解決兒少問題的動機。當團隊發現機構沒有改變的意願與量能，就會跟主管機關反映。「以我們的角度是希望孩子正向發展，但機構無法理解，覺得我們是來監督的警察、是跟他們搶小孩。發現孩子會向我們抱怨機構，就不讓孩子出來。」

「系統間的工作，有時比跟孩子工作還辛苦，」鄭品芳說，當系統工作密切，孩子就會進步很快，不過現實是，每個人對處遇的期待不同，例如有人對心理治療的期待，就是要把孩子修好，怎能孩子回去還在生氣？也有機構為符合社會局期待，挑幾位個案給團隊處遇，表面一套、實際一套，就會看著孩子愈來愈糟。

累積這麼多觀察，周柏青發現很多安置兒少的問題是因為照顧不當被激出來的：

「沒看到孩子缺漏的需求未被補足，只看到對立反抗行為，就標籤為『難照顧的孩子』。有些高壓對待或羞辱貶抑語言，如果我是兒少，可能會有同樣的激烈反應。」

要終止難置兒在系統中持續流轉，仍得從兒少的醫療、照顧者的知能提升雙管齊下。因此去年（2021）甫通過的「兒少替代性照顧政策」，在強化安置機構照顧品質上，仍回歸「人」與「錢」兩大需求，主要內容涵蓋：

補足實務現場的需求，希望在生命中歷經動盪的浮萍兒少，能有個暫時停泊修整的港灣。