（編按：本文為《致命粉塵：石綿疾病，工業發展史中的職業病風暴》書摘， 經台灣職業安全健康連線授權刊登。）

石綿暴露引起的疾病包括石綿肺症、肺癌、惡性間皮瘤、喉癌、卵巢癌等。其中罕見而致死率極高的惡性間皮瘤，因為與石綿暴露的因果關係相當明確，在許多國家被視為是石綿暴露的指標疾病，也是職業病補償的大宗。

台灣過去曾使用大量石綿，也曾是世界拆船王國，包括石綿建材製造業、煞車來令片製造業、汽車維修業、營造業、造船業、拆船解體業、保溫隔熱工程等作業的工作者，均是石綿疾病的高風險職業族群。至今，我們的生活環境仍四處可見石綿瓦、石綿板、石綿保溫綿等老舊建材，因此裝潢業、拆除業與廢棄物清理業工作者仍可能暴露於石綿粉塵。

依據過去的石綿消耗量與流行病學潛伏期作推估，台灣應有不少石綿疾病的案例。然而，檢視歷年來的勞保職業病給付資料，卻可發現石綿肺症及其併發症案例數每年大都不超過5位，職業性癌症件數每年平均不到10例。

何以如此？

我們訪談了16名經職業醫學科醫師或職業醫學個案管理師轉介，疾病均經醫師認定或高度懷疑為職業性石綿疾病患者，但只有3人向勞保局提出職業病給付申請，2人成功獲認定為職業病。

從職業醫學的角度來看，這16位個案應可被視為是明確的石綿疾病患者。

飛彈製造技術員清平提到，工作單位在員工出現肺部疾病後，在車床旁加裝排氣設備。但其他受訪者的工作場所，完全沒有粉塵控制設備，大多數工作者也不在意粉塵暴露，僅有少數工作者以配戴普通口罩試圖減少粉塵吸入量。

值得注意的是，至今仍有部分勞工繼續暴露於石綿粉塵，例如合成纖維廠員工阿明指出，鍋爐設備的保溫隔熱材質仍含有石綿成分，在拆除維修過程仍有可能造成粉塵暴露；裝潢師傅保榮在工作中仍時常吸入大量粉塵，且不確定目前的隔音板及建材是否含有石綿或其他類似性質的有害纖維；汽車維修師傅正福也指出，在裝卸維修煞車來令過程中仍有石綿粉塵暴露，且拆卸下來的廢棄煞車來令會連同鐵圈當成廢鐵回收，不會特別清除石綿來令片，維修過程產生的石綿粉屑也只當成一般垃圾處理。可見未妥善處理的含石綿廢棄物，也是石綿暴露來源，不僅對建築修繕作業工作者與廢棄物清運工作者造成威脅，也是環境石綿暴露的來源。

依據台灣目前的職業災害補償制度，勞保被保險人罹患職業傷病，可依《勞工保險條例》請領勞保職業災害給付，類型包括醫療期間的「醫療給付」、無法工作期間的「傷病給付」、永久失去工作能力的「失能給付」，以及因職業傷病死亡的「死亡給付」等四類。若為受僱者，可另依《勞動基準法》第59條要求雇主負擔補償責任，補償類型與額度比照勞保給付，但補償金額的計算以實際薪資而非投保薪資做計算。《勞工保險條例》與《勞動基準法》第59條雇主補償為互相抵充關係。

這16位受訪者皆由職業醫學科醫師或職業醫學個案管理師轉介，疾病均經醫師認定或高度懷疑為職業性石綿疾病，但只有3人向勞保局提出職業病給付申請，其中阿金和保榮2人成功獲認定為職業病。

從事冷凍空調裝配業的阿金與建築工人保榮，為什麼可以通過勞保局職業病認定並獲得職業病「傷病給付」？

分析其申請過程，他們2人順利獲得勞保職業病給付的原因包括：罹患的肺癌均屬初期且病況穩定、病理切片檢查均發現有石綿纖維因此能提出明確的石綿暴露證據、勞保投保單位從未更換、目前仍在職在保、兒女積極搜尋資料並協助就醫、病患本人沒有抽菸或其他不良生活習慣，住家環境未曾使用石綿建材且無其他環境石綿暴露來源。

此外，職業醫學專科醫師的鼓勵與積極協助，是其中最關鍵因素。

換言之，若無法齊聚上述各種有利條件，申請職業病認定將是困難重重。即便是獲得認定通過的阿金與保榮，他們仍認為申請過程過於繁雜，不斷被勞保局要求補件。

另一位向勞保局申請職業病給付但未獲通過的個案，是曾擔任造船廠安全工程師王先生。王先生因為已請領勞保老年給付並已退保，在發病時已無勞保投保身分，因此被勞保局認定為「所罹患之疾病，非屬保險有效期間之事故」因而不予給付。

16位受訪者中，有高達13位未提出職業病申請。以客觀條件來看，沒有勞保投保身分或已退保多年，因而不具申請勞保職業災害給付身分，以及無法提出清楚的職業石綿暴露證據，是未提出申請的兩大重要因素。

家裡經營建材行的文娟曾為RCA員工，罹患多重癌症，雖有清楚的石綿暴露史，但居家與工作在同一場所，且住家曾使用石綿瓦，無法區分職業與環境暴露，醫師評估後認為通過勞保局職業病認定的機會不高；文娟的姊姊亦曾為RCA前員工，罹患肺腺癌。從文娟的經驗可發現，石綿暴露源多元、另有其他職業暴露且疑有家族史，因致病成因與病情複雜，成為職業病認定的障礙。

主觀認知因素，其實是病患或其家屬未提出職業病認定的關鍵。這些因素包括：不清楚疾病發生原因、未曾懷疑過職業暴露可能為罹病原因、缺乏職業病補償權益的意識，但繁複的申請程序，也是讓罹病者打消動機的主因。

部分個案即使具有勞保身分，在醫師、個案管理師、訪員明確告知石綿與疾病的相關性及職業病補償相關權益後，仍不願尋求職業病認定，理由是不認為有必要、覺得麻煩，尤其是病情嚴重的病家，往往沒有時間精力處理複雜的職業病認定程序。

擔心提出職業病認定可能導致雇主負面反應，可能影響自己工作、退休金或家人工作，亦是重要原因。罹病者最關心的是疾病治療問題，許多個案對於全民健保大幅降低就醫障礙表達感謝，但對於尋求職業病認定與補償則認為沒有必要。

在雇主補償責任問題上，我們發現這16位受訪者中僅有3人的雇主明確，且發病時仍任職於石綿暴露工作的民間企業受僱者，他們分別為：合成纖維廠管理人員阿明、某建材行的汽車維修員國勇，以及汽車維修公司技術員正福。

這3位受僱者均在同一公司服務多年，與公司關係良好，罹病之後從未想過職業病認定問題或《勞動基準法》有關雇主補償責任問題。阿明在公司服務的年資達36年，具管理職，雖指出工作現場目前仍可能有石綿暴露，但他對自己罹患職業病一事相當低調，不願告訴同事自己的罹病狀況。罹患惡性間皮瘤的國勇與罹患肺腺癌的正福，雖經醫師告知，職業石綿粉塵暴露極可能為致病因素，他們主觀上仍不認為石綿暴露是罹病原因；國勇以命運因素，而正福以遺傳因素，解釋自身疾病的發生。

其他13位罹病者中有2位為公司負責人（阿金、文娟），2位為政府部門所屬單位員工（張先生、清平），其他罹病者均為無固定雇主的勞工或自營作業者。造船廠員工張先生與飛彈製造機構員工清平因未具勞保身分，無法向勞保局申請職業病認定，同時也因為顧忌雇主反應，而未提出職業病認定申請。

何以石綿疾病難以被認定為職業病？我們歸納以下因素，包括疾病本身的特質、罹病者的知識與態度、職業病認定與補償制度的問題。

相較於肌肉骨骼疾病或其他職業疾病，石綿疾病的潛伏期更為漫長，造成因果認定不易。石綿疾病的認定需特殊檢驗，尤其因職業暴露證據難以取得，必須仰賴生物檢體中的石綿暴露證據（如石綿小體），造成診斷不易。惡性間皮瘤病患的存活時間很短，病情惡化快速，病家往往忙於治療而無暇思考或處理職業病認定問題。此外，石綿疾病發病年齡較高，許多罹病者已退休，因此尋求補償的誘因較低，也是此類職業病較難受到重視的原因。

罹病者雖是石綿高暴露職業族群，但對於石綿危害大都缺乏認知，未警覺過去的職業暴露可能與罹病有關。即便在醫師告知相關訊息之後，許多罹病者仍傾向將罹病原因歸咎於體質、家族遺傳、抽菸喝酒等生活習慣或是環境暴露，甚至以厄運來解釋罹病原因，顯示工作者普遍缺乏職業病相關知識。

大多數罹病者不了解職業災害補償制度，對於職業病認定流程相當陌生，也不認為自己有權尋求職業病補償，反以「就是遇到了」的態度，無奈接受罹病事實。然而，從個案的經歷可發現，醫師的態度是影響罹病者是否尋求職業病認定的關鍵因素。我們同時發現，通常罹病者子女有較高的知識與資訊搜尋能力，也是影響罹病者是否尋求職業病認定的重要因素。

對於仍在職或仍有家人在同一公司或產業工作的罹病者而言，主張職業病可能讓雇主不快，影響自己、家人的就業或退休福利。換言之，對於潛在勞雇衝突的擔憂，是讓罹病者不願主張職業病補償權益的原因。台灣的全民健保大幅降低罹病者的就醫障礙與醫療經濟負荷，也降低病家申請職業災害醫療給付的動機。

而來自制度、政策的結構性問題，更直接排除了石綿職業病患者。

現行職業災害保險未涵蓋所有工作者，不少石綿高暴露工作者為臨時工或自僱自營者，由於未強制投保勞保，造成罹患職業病後，因不具勞保身分而被排除在職業災害給付的保障之外。目前4人以下事業單位與無一定雇主之受僱者均未強制納入勞保，其中包含許多營造業、拆除業、裝潢業、廢棄物清理業等高風險勞工。此外，未具勞保身分的工作者如公務人員、軍人等，在出現職業石綿疾病時如何認定與補償，目前並沒有明確規範。

即使具有勞保身分，職業傷病罹病者欲申請「失能給付」，必須在「經治療後症狀固定」，經失能評估審定其失能等級，再提出申請。然而，以惡性間皮瘤患者為例，罹病者病況直轉而下且存活時間僅8至14個月，往往難以等症狀固定後再進行失能評估。

對此質疑，勞保局在2016年7月29日公告「有關勞工保險被保險人因暴露石綿作業環境致罹患間皮細胞瘤，其失能認定原則」，針對惡性間皮瘤患者放寬規定：

「…勞保被保險人因暴露於石綿作業環境，致罹患惡性間皮瘤，經醫師診斷為第三期以上者，得於診斷確定之日，審定其失能等級，不受胸腹部臟器須經治療六個月以上始得認定之限制。」

然而，此公告侷限於惡性間皮瘤第三期以上者，涵蓋範圍有限。

與疾病特質環環相扣的另一個制度性問題，在於對離職或退保者的限制。

由於潛伏期漫長，多數罹患慢性職業病的工作者在罹病時已離開原職或已退保多年，現行《勞工保險條例》第20條規範，勞保被保險人在退保之後發生傷病事故，僅能在保險效力停止後1年內，請領「傷病給付」、「失能給付」、「死亡給付」或「職業災害醫療給付」。若是退保1年之後才出現的慢性職業病，則無法申請職業傷病各類給付。

對於退休多年的罹病者，同法第20-1條規定，「被保險人退保後，經診斷確定於保險有效期間罹患職業病者，得請領職業災害保險失能給付」。可注意的是，該職業病必須確認於「保險有效期間」發生，且給付項目僅限於「失能給付」。若退保1年之後才出現職業病症狀，或無法證明職業病是在投保期間出現者，仍回到第20條辦理。

勞保局在2016年3月16日修正《勞工保險被保險人退保後罹患職業病者請領職業災害保險失能給付辦法》，規定退保後罹患職業病者，須檢附離職前的工作暴露證據，或一年以上相關疾病之就醫紀錄及健康檢查資料，必要時尚須檢附病理切片報告。對於石綿疾病罹病者而言，發生在多年之前的職業暴露證據難以取得，石綿暴露證據幾乎僅能依賴病理切片檢查。然而，如同前文提及，病理檢體未發現石綿纖維或石綿小體的事實，並無法推論患者過去未有石綿暴露。

職業暴露證據的效力，是認定職業病的關鍵。如上述，不論是在職者或離職者，石綿疾病的認定均需職業石綿暴露證據，而且大都須仰賴侵入性較高、人力成本較高的生物檢體檢測（如病理切片）。若罹病者除了職業暴露之外也有來自住家或生活環境的石綿暴露，極可能被以「無法排除非職業因素」為由，否定職業病認定。對於生活環境有同樣污染問題的工作者而言，此限制成為職業病認定的障礙。

職業災害補償制度是社會安全體系的重要環節，此制度不僅有助於降低職業傷病對受災者造成的衝擊，也是落實雇主責任的重要機制。近年來一些西方國家的研究指出，職業傷病補償過程可能伴隨的「污名」（stigma）問題，是導致職業災害者不願進入此體系，或在進入之後飽受身心壓力的重要因素。

污名化（stigmatization）指的是社會將某些人區隔、標籤、賦予負面印象，讓不符合主流標準的人被排斥、造成地位下降的過程。例如，社會大眾對於職業傷病罹病者的看法，時常有能力不足、適應能力不佳的質疑；對於職業傷病的認定與審查，也時常預設罹病者有詐病嫌疑，因而設置各種防弊措施。

台灣的職業災害補償制度不僅在法律上疊床架屋，制度設計上造成慢性職業病罹病者的補償權益被排除；在職業傷病的認定與失能評估過程，是否也伴隨著污名化問題，是值得進一步探究的課題。