每週一上午，平日在台中耳鼻喉科診所任職的游景男醫師，會特地到苗栗銅鑼鄉衛生所替當地民眾看診。鄉村地區大家起得早，8點半開始看診時人潮最集中，到了10點半，就只剩下一、兩位長者。

不過，銅鑼鄉衛生所自從上個公費醫師在2018年短暫到任11個月後，至今3年10個月，都沒有編制內的專任醫師。現在每週一、四早上固定的一般門診，以及週三早上的兒童預防注射門診，都是衛生所搬來的救兵，如同游景男一樣的三位臨時兼任醫師支援。

這些沒有專任醫師的衛生所，與多數人印象不同，它們並非離島也不是山地原鄉等醫療資源最匱乏的區域，反而是某些非都會型縣市，其中以雲林縣、苗栗縣等地最多，或座落在六都中的台南市、高雄市的偏遠地帶（屬於過去的台南縣、高雄縣區域）。

銅鑼鄉衛生所的護理師涂怡君兼任主任已6年左右，她提到衛生所多年沒有專任醫師幾乎已成常態；更早以前，在2014年到2018年的四年間也是如此。

為了符合民眾對衛生所提供醫療服務的期待，她最大的任務就是維持醫療門診不中斷。涂怡君努力奔走、靠人脈請託周邊診所、醫院醫師來支援，但「醫院端（指涂怡君尋求支援的對象）其實人力也很吃緊。你要讓它請一個醫師空出一個時段出來⋯⋯老實說，我們的支援費也很低。」

對醫師來說，支援衛生所看診CP值很低，要留住醫師通常要動之以情，「可能就是要盧他、要培養感情，就是要花一點時間哄醫師，想辦法讓他可以待下來。」涂怡君補充說，今年苗栗縣政府終於將支援費提升到5,000元，希望可以提升醫師支援的意願。

只是，除了一個接一個的支援醫師來來去去，銅鑼鄉衛生所不免也希望能請到長期駐診的專任醫師。

在涂怡君的眼裡，今年3月開始來支援的游景男就很適合，不僅對待病人很有耐心，病人也都很喜歡這位醫師。他受過耳鼻喉科與小兒科專業訓練，經歷很適合在衛生所服務，而且游景男一家其實就住在銅鑼鄉衛生所附近。

喜歡遠離都市塵囂的游景男坦言，「在這邊是滿有趣的，因為看病的時候，你會了解他（指病患）整個家裡的事情。」他想起一位因濕疹來看診的阿伯，「怎麼拿藥給他擦都不會有效？」後來才發現，原來阿伯常常要穿雨衣下田，汗都悶在雨衣裡，游景男特地交代阿伯，下田回來，身體要先洗一洗，然後穿通風短褲，不要一回到家就悶坐在沙發休息，果然傷口就慢慢癒合了。「像今天他本來要來，沒有來，那表示他好了。」游景男露出微微笑容。

「苗栗這邊我是最熟的，在這裡也有感情。」游景男甚至很希望可以走入社區、家庭為民眾看診。坐在一旁的涂怡君聽著，隨即逮住機會對他喊話：「我們同仁流動率其實是滿低的，我相信游醫師可以感受出我們的熱情，其實我們團隊在衛生所當中應該算OK。」只是卡在收入的落差，游景男至今仍然卻步。

問題是，像這樣沒有專任醫師的衛生所，究竟會對當地帶來什麼影響？

首當其衝的是，沒有醫師就沒有醫療門診，或必須央求其他醫療機構醫師支援，但不只醫師不固定，診次也較以往減少。

如果衛生所位在醫療資源豐富的都市，沒有衛生所提供的醫療服務，不至於有太大影響，像台北市衛生所就在2005年改制為健康服務中心，將預防接種及醫療門診委託各市立醫院承辦；但若位在偏遠地區，就可能影響長者就診品質。

「這麼多的工作，也都很需要醫師站在第一線來推動。如果衛生所沒有專任醫師，我們會比較難提供這些服務，而且也比較綁手綁腳。」

張蕊仙也很無奈找不到醫師，尤其苗栗縣缺乏大型醫院的資源支撐，就讓保健業務的推動面臨不小挑戰。

所以，沒有專任醫師的銅鑼鄉衛生所，得花不少心力在連結資源，包括尋求當地醫師公會協助與推薦醫師駐診，或是找鄰近轄區的醫療院所支援。

到衛生所支援一個診次的醫師游景男說：

「我現在做的事情，簡單來說就是門診，看完病就走了；但如果說，你讓一個醫師在這邊駐留，是編制內的話，其實他的工作比我現在的工作，應該是多很多、很多的。」像是他認為，面對少子化、高齡化的社會，衛生所就很適合以團隊之力推動慢性病防治。

他也舉例，如果民眾住比較遠，「變成我們就要深入到人家家裡面，這個就是專任醫師，可以著力之處。」涂怡君在旁隨即提到，「之前我們有一個專任醫師的時候，也有做居家醫療。」有些民眾可能有這方面需求，但在沒有專任醫師的情況之下，確實有困難。

有些沒有專任醫師的衛生所，甚至要減少重要公共衛生的業務。有一位不具名的護理長說，自從衛生所沒有醫師之後，就把戒菸門診跟糖尿病衛教門診都暫停了，「營養師也不敢收案。」讓在地居民感到十分不便，引起不少民怨。

除了銅鑼鄉衛生所以外，地處更偏遠、醫療資源也更匱乏的南投中寮鄉衛生所也沒有專任醫師。四面環山群繞的中寮，離南投市車程15分鐘，不算極度偏遠的山區，處在尷尬的「非山非市」地區。

中寮靠著栽種香蕉、龍眼、柑橘等作物撐起經濟，是傳統的農業鄉，且和多數偏鄉一樣，面臨著年輕人口流失、高齡化的困境，老年人口的比例高達四分之一。

中寮鄉衛生所護理師兼主任趙聆惠十分理解偏鄉的困境，她做了將近35年的護理師，曾任南投縣政府衛生局醫政科科長、疾病管制科科長，她告訴《報導者》，從2000年至今，「我這邊來了8位專任醫師，最短待了11個月，最長4年，」人力流動頻繁，主要都是公費醫師下鄉服務，年限一到就離開了。自從2020年1月最後一位醫師離職後，至今3年半苦無專任醫師。

「沒有醫師，門診就要停擺，怎麼可能？」雖然做不到天天有門診，但趙聆惠透過過去累積的人脈，並在南投縣政府衛生局協調，與衛福部南投醫院、竹山秀傳醫院、中國醫藥大學附設醫院、埔里基督教醫院、南投基督教醫院等醫院的醫師合作，有針對中寮老人務農常有的關節傷害開設骨科，也因應老人可能的失智開設神經內科，也還提供家醫科、眼科、腸胃科等各類門診，仿若一家在地小醫院。

趙聆惠說，雖然來看診的人確實不算多，每天平均約10多位，但衛生所對老人家來說還是不可或缺。她觀察，「我這邊如果沒有醫師，他又慢性病，他就不會吃藥。」而且附近交通不便，老人家要自己去市區就醫並不容易。

此外，中寮幅員廣闊，又分南中寮以及北中寮，中寮衛生所位於南中寮，但是，若要從北中寮到南中寮交通並不順。因此衛生所也會藉由一週一次的巡迴醫療，深入北中寮偏遠的龍安村，而這裡的村民若要到南投市區，都得仰賴平均一個半小時一班的公車。

村落的巡迴醫療，原本也是由中寮衛生所的專任醫師負責，但是醫師調職後，趙聆惠趕緊求助部立南投醫院院長洪弘昌，拜託他調派醫師支援。

現在每週五早上9點前，部立南投醫院腎臟科專科醫師洪秉鴻就會開著醫療專車，到龍安村活動中心支援巡迴醫療。醫師還沒抵達前，現場早已有將近10位左右的老人家，坐在銹跡斑駁的鐵椅上等待。只要洪秉鴻一到，他就會立刻打開筆電，放在臨時擺好的折疊長桌上、連上讀卡機，沒有隔間的簡便行動診所，馬上就能開始看診。

洪秉鴻觀察，這邊居民的年齡層大致落在70幾歲到90歲之間，「你可以想像，這一部分的病人，他們要去到南投市區會很困難，要到台中，那更是困難。」

有了巡迴醫療的支援，當地20到30位的長者，不論是高血壓、心臟病、糖尿病、腎病變都能就近看病吃藥。「如果能夠得到適當的止損，那他只要控制就好。在他進展到不能被治療前，我們醫師就可以及早介入，」洪秉鴻說。

在旁的趙聆惠看著洪秉鴻忙碌地幫老人看診，又不時要接南投醫院急診的電話，讓她直呼，「他真的是我的救兵！」畢竟醫師大可不必來幫忙，但偏鄉的醫療若中斷，這些需要醫療的老人家就難以得到照顧。

部分衛生所藉由支援醫師的方式，雖然不見得每天都能開設門診，但至少填補了民眾醫療需求的當務之急。

雲林縣衛生局局長曾春美說，雖然衛生所沒有醫師，但當地鄉鎮也還是有診所開業，能提供在地醫療資源，至於一些預防保健的項目，「因為它需要醫師的配合，我們有可能就是會轉介到鄰近有醫師的衛生所或是醫療院所去辦。」不過，曾春美也透露，要請一般診所支援公共衛生業務的話，也還是得看診所的配合程度。

此外，曾春美表示，雖然有些海線鄉鎮的醫療資源缺乏，但北邊麥寮有雲林長庚紀念醫院，南邊有中國醫藥大學北港附設醫院，都有固定的交通班次能讓民眾就醫。「如果衛生所可以有醫師提供醫療服務，就可以有比較多人來分擔這樣的一個責任。我們當然是希望有醫師，我們也積極在招募。」只是，雲林縣衛生局多年來都持續辦理徵才，但都乏人問津。

這些非山非市、需要資源的衛生所，醫師招募確實非常困難。

曾任中寮鄉衛生所醫師、名間鄉衛生所醫師兼主任的黃乙絜，身為公費醫師的她直白地說：「人會不會留下來，薪資是很大的關係。」

黃乙絜解釋選擇支領不開業獎金或醫療獎勵金的差別：

「不開業獎金就是保障性的，就是我一個月不管我看多少病人，國家就是固定給我這麼多的錢。那因為領不開業獎金後的薪水還是很少，大概不到10萬塊，就是比我們當住院醫師的時候，薪水可能都還要少，所以我覺得這可能是很多衛生所找不到醫師的原因。」

至於第二種選擇，就是領門診的醫療獎勵金，如果今天衛生所的醫療門診業績愈好，醫師及衛生所的醫護人員領到的獎勵金就愈多。以新北市為例，就有不少衛生所醫師每月能領到最高的30萬元獎勵金。

而在醫療最為缺乏的山地離島地區，可以同時兼領醫師不開業獎金及獎勵金，另外又有地方養成醫事人員培育及返鄉服務計畫，能讓公費生分發到原住民及離島地區的衛生所。

黃乙絜觀察，山地離島的衛生所因中央各種資源挹注，醫師只要願意待在那些地方，薪水和資源不算問題，有更多誘因吸引醫師過去。相形之下，非山非市、門診量又不高的鄉鎮，有醫療需求卻找不到醫師，「它們就真的還滿可憐的。」

除了薪資待遇不佳外，還有另一個制度性因素讓這些衛生所面臨「缺醫窘境」。許多衛生所的醫師都由公費醫師擔任，但是一般公費醫師制度因成效不彰，服務期滿後留任率不到2成，自2009年停招，此後人才面臨雪崩式斷層，近年醫師需求遠大於培育之公費醫師數。

雖然衛福部2016年重新辦理「重點科別培育公費醫師制度計畫」，每年增加100名公費醫師，但是預計2026年起，才會辦理分發下鄉服務作業。

事實上，為了穩定新舊制公費醫師培育制度銜接空窗人力，衛福部亦有編列「偏鄉公費醫師留任獎勵計畫」，針對服務期滿、未滿65歲之公費醫師，續留或申請至高度偏遠地區、偏遠地區之醫院、衛生所及榮譽國民之家，給予120萬元至180萬元不等的補助。

基層醫療的醫事人員招募困難重重，除了薪資待遇外，不少醫師也因這些衛生所的生活機能與交通不便、考量家庭或子女教育等因素，又或是缺少到醫學中心訓練的機會，而不願來應徵。過往經驗來看，就算是已配分發的一般公費醫師，許多人服務期滿後也難以長駐偏鄉。

相較之下，彰化縣同樣有許多衛生所位於偏遠地區，但全彰化27間衛生所都有醫師，顯得獨樹一格。

黃乙絜觀察，彰化縣衛生局局長葉彥伯從基層醫師出身，相當理解醫師所需，「至少他們有針對衛生所的門診量，很認真地透過衛生局的力量支持，而不是讓衛生所自己在那邊單打獨鬥。」當門診量相對穩定時，衛生所也就比較容易留下醫師。

葉彥伯從2004年就開始擔任彰化縣衛生局局長，受訪時他說，「你如果覺得衛生所的醫師很重要，就會讓他去發揮他的醫療專業。」但他強調，「我配合你的醫療，你要來幫忙我預防保健。」有人會認為偏鄉的衛生所是爽缺、很涼，葉彥伯直言，「我們這邊不可能，我們這邊很忙。門診其實很有挑戰性！」

他舉例，衛生所的醫師都要具備糖尿病共同照護的專業與能力，也都要接受骨質疏鬆症的相關訓練，看一個病人的複雜度比一般診所高很多，「我們衛生所的醫療會跟一般的診所完全不一樣，會高度跟預防保健整合在一起。」

葉彥伯再舉例，因應高齡化社會，彰化縣首創於衛生所中設置不老健身房，衛生所醫師會針對老人做衰弱檢測，並依長者或慢性病者開立運動處方，並有運動指導員訓練指導，這就是診所做不到的事。

彰化縣第一個設立的不老健身房位於埔心鄉衛生所，每天都有50名左右的人過去跑步、重訓，十分熱鬧。而健身房和候診區都在一樓的空間，更讓來的長者也都能對衛生所產生親近感、建立信任關係，讓他們平常更願意到衛生所。

埔心鄉衛生所的醫師兼主任王袈鑫說，2017年提出試辦計畫之後，也沒想到現在成效會那麼好，許多長者都因為來運動而預防老化、控制三高，「真的很有意義。」他也肯定衛生局會幫忙整合資源、人力，在行政事務方面，只要提出需求也都會協助解決。

同樣設有不老健身房的二水鄉衛生所則地處偏鄉，65歲以上的老年人口也高達20%以上。衛生所主任兼醫師陳宏賓也會在門診的時候，不斷鼓勵老人家多運動，現在有了健身房的空間，也讓更多人願意固定來衛生所，「做起來很有成就感。」家住台中的陳宏賓，即使每天都要搭兩小時的火車通勤，但看著病人能好好被照顧，也有動力繼續守護居民健康。

葉彥伯認為，走入常民生活時，在衛生所才會真正去體會醫病關係，如果醫師本來就對預防保健有興趣的話，醫師會發覺在社區的條件之下，病人信任醫師，醫師也可以幫忙病人。

葉彥伯也會與台中幾家大醫院的家醫科主任保持「熱線」，持續鎖定有熱忱的住院醫師。此外，當他們到彰化的衛生所觀摩時，衛生所的「學長」也會跟他們講當地的服務狀況，口耳相傳下，若彰化衛生所有醫師職缺，就容易補滿。

不過，葉彥伯也直說，「假如要收入非常高的期望者，你不會來。」因為衛生所能給醫師的是與平均薪資相當的環境，不過，工作按正常上下班時間，比較穩定。而來彰化縣衛生所任職的醫師，走的比例幾乎不高。

公共衛生核心的理想就是健康平等，讓每個人都能夠得到基本的健康服務。

但葉彥伯直言，在現行的健保制度下，像診所仍是以治療疾病為主，若要做預防保健，花在病人的時間長、不划算。

因此葉彥伯認為，衛生所的醫師與團隊就更顯重要，而全台唯一所有衛生所都加入糖尿病健康促進機構的縣市正是彰化縣，為了提升基層照護涵蓋率，也由衛生所與轄區診所合作，由衛生所提供照護人力，支援診所參與糖尿病品質支付服務方案。在衛生所與醫療院所醫護人員共同努力下，糖尿病的標準化死亡率為每十萬人口22.2人，低於全國平均的24.7人。

面對高齡化的社會來臨時，葉彥伯說：

「你發揮醫師的價值，讓他們參與公共衛生，現在的醫療跟公共衛生分不開。比如說老人幾乎有高血壓、糖尿病，你叫他運動，請問這是醫療還是健康促進？」

彰化縣的衛生所結合醫師與護理師等其他團隊成員，充分發揮衛生所的公衛角色，同時也有一定門診量增加醫師留下的誘因；但，也有些地方的衛生所，儼然成了醫師的「私人診所」，醫師只顧門診量，投入公衛業務興趣缺缺。

一位不願具名的衛生所護理師就說，整個衛生所的醫事人員與臨時人員的人事成本都是國家聘用，場地、水電、藥物、醫療設備有公務預算支應，「等於國家幫他開了一間完全不需要成本的診所給他使用，還有人可以使喚，而自己本身還有保障底薪，⋯⋯，只是相對問題，這些醫師又有多少人和多少時間願意投入真正要做公共衛生的事務上呢？或是假裝做公衛業務，行賺錢之實呢？」

有護理師則認為，市區的醫療支援豐沛，衛生所不需要與診所爭利，不過還是有醫師的需求，畢竟政府部門還是有責任任務和公共責任需要承擔，「如果是想當自家私人診所經營的醫師，我們寧可缺醫師，也不需要。」

長期關注衛生所議題的成功大學公共衛生研究所兼任教授陳美霞語重心長提醒，1980年代後台灣公衛體系就不斷醫療化，相比於都市地區，雖然偏鄉衛生所的醫療服務有其必要，但各地衛生所都不應只將大把心力花在看病人、衝門診量，而是該把醫療工作與社區的公衛預防做連結。

隨著台灣逐步邁入超高齡社會，衛生所也正在轉型，肩負更多高齡健康照護。若要讓這些沒有醫師且需要醫師的衛生所尋覓到合適的人才，中央或地方政府都勢必得再加把勁，才能真正扭轉衛生所找不到醫師的困境，也讓基層公衛體系發揮價值，照顧地方男女老幼的健康。