不到10天，台灣COVID-19本土病例從+0攀升到+333，雙北升至三級疫情警戒。晴朗午後，原本熱鬧擁擠的西門町商圈的人潮稀稀落落，一週前仍因母親節聚餐一位難求的餐廳門可羅雀，甚至拉下鐵門。街頭人潮似乎一口氣湧進了篩檢站與醫院，台北萬華等4個社區採檢站大排長龍，等不及的便轉往急診。部立桃園醫院急診有7成病患是來採檢，各大醫院急診採檢量遽增5到10倍，人力嚴重緊缺，不乏醫護已48小時沒休息，還得承受不耐久候的民眾咆哮謾罵。

台北市長柯文哲坦言，社區感染已是現實，疫情高峰恐怕還沒到，「這代表傳統疫情調查已經無效，再去看確診者的足跡也無意義，現在的大戰略是感染的人不要再傳染給他人。」

「現在急診壓力非常非常大，不趕快好好處理，恐會有醫院爆開，」振興醫院感染科主治醫師、台灣感染症醫學會前理事顏慕庸受訪時疲憊地說。

當病毒進入社區，亟需社區基層醫療先行把關，擔負分流、篩檢與輕症隔離任務，精準分配醫療資源，守住醫院醫療量能。過去一年多來，無論民間、醫界皆再三提出未雨綢繆、建置社區醫療防疫模式的建言，但回應有限，甚至被視為無病呻吟。

18年前的SARS，顏慕庸第一位響應號召，到已封院的和平醫院支援。當時多名醫護人員因抗疫殉職，院內感染控制至關重要，最後是透過病患到院前分流、汙染分區的動線管制，再藉由每個區域節點皆設酒精乾洗手等措施，保護醫護免於染煞、避免病患與家屬院內感染，阻斷「社區─醫院─社區」惡性循環，成為抗煞成功的基礎。

「醫護第一、病人次之，先顧好醫護再處理病人。」保住醫護，就能保住能救更多人命的醫療量能，顏慕庸說，因應COVID-19病毒發病前即可傳染的特性，台灣醫院去年雖發展出緩衝區設置簡易專責病房、醫院入口設酒精節點的「進階版動線管制（enhanced traffic control bundling, eTCB）」，阻斷疾病傳播，但醫院的防火牆恐已擋不住在社區急速擴散的病毒。

台灣一年多來能守住防疫，顏慕庸認為是因外圍做好邊境管制，民眾戴口罩、以酒精乾洗手阻斷環境媒介傳播。當然不是每個人都百分百遵守，因此可能有零星社區個案，也不意外有確診者輸出，但基層醫療、醫院eTCB動線管制等條件，皆讓疫情擴散零容忍。

「如果所有病人都往收治網衝，再大的醫學中心都會被衝破。」

指揮中心與醫師公會、各協會今天討論醫療人力整備與廣設社區篩檢站的可能性。總指揮官、衛福部長陳時中表示，希望號召更多醫療人力做社區與醫院的採檢，並討論保全醫院量能、降載的共同指引，避免少數醫院衝量。

目前在台北市中興醫院、和平醫院、剝皮寮、仁濟醫院舊址設置的4個快篩站，截至昨天（16日）共篩檢2,274人、陽性有245人，陽性率達10.8%。台北市醫師公會常務理事、耳鼻喉科診所醫師洪德仁表示，「目前看到的狀況是，快篩出來的結果，與PCR的結果一致性很高，」這代表快篩效果好，且有其重要性，目前除了台北市以外，新北、宜蘭也開始陸續設置社區篩檢站。

醫師公會開始協調基層醫師加入協助社區篩檢站的行列。洪德仁表示，耳鼻喉科醫學會已有超過300名醫師表示願意投入第一線：

「除了快篩，有為數不少的輕症、無症狀確診民眾，進入集中檢疫所觀察，也會需要基層醫師協助評估；近期等疫苗開始陸續到貨，勢必也會開始搶打，初步也規劃讓疫苗在診所、衛生所接種，開拓更多接種點。」

當一個次分區內的社區發生群聚現象，即以群聚點為中心劃設熱區、暖區、冷區，週邊次分區則切割管理，民眾可於該分區內活動，雖不能跨區移行，但生活機能充裕，不會有被封鎖或被關在家裡的感覺，村里鄰的守望相助隊則維持這道防火牆。如有暖區、冷區民眾發病，社區篩檢站可發揮篩檢、收治、轉診作用，由救護車移往熱區的醫療院所。「台灣以現有400所國中（建置篩檢站樞紐），結合當地的社區醫療群，可能是我們將來社區防疫非常重要的機制。」

因應確診人數攀升，目前指揮中心設置有護理人員24小時進駐的「加強版集中檢疫所」，現已安置100多名無症狀或輕症者，做為與社區區隔的緩衝區。萬一發生社區大流行，顏慕庸認為學校也可作為大型輕症收治場所，例如操場可設置社區篩檢站，分層、分樓、分棟的校舍易於eTCB動線管理，大型運動中心等也可運用。

顏慕庸這套社區流行動線管制的規劃早在去年就提出，也不乏醫界與公衛學者從去年疫情爆發之初就不斷呼籲超前部署、建置社區防疫。但當時台灣疫情防治有成，居安思危的建言鮮少被採納，甚至被視作烏鴉。但肩負社區防疫樞紐的基層醫療，看在第一線從業者眼中過於鬆弛，當無症狀感染者在社區出現，政府欠缺事前防範，只能跟在迅速擴散的疫情後面跑。

公共衛生理應組織社區資源，為公眾預防疾病、促進健康，但發展社區健康照護，卻是民間熱、政府冷。

曾任921重建委員會執行長、長期投入社區總體營造的嘉義縣新港鄉「小鎮醫師」陳錦煌去年4月發起「COVID-19全國社區防疫行動聯盟」：

「我們這些基層開業醫師，不能只是看著中央境外隔離做得很好。要思考：當大量病患產生，守在第一線的我們怎麼擔負責任？醫療體系如何因應？這個病，7、8成是輕症或無症狀，若都送負壓病房馬上就滿了，一定要分層照護。」

陳錦煌的構想是由下而上，以鄉鎮區公所為範圍，成立以「健康社區」生活共同體為基礎的「社區防疫行動聯盟」。整備各社區中公、私及專業者的既有防疫資源，特別關注單老、雙老、隔代、貧困、外籍看護工等弱勢家庭及個人不足之處。覺察社區中場所、機構或生活習慣可能造成的感染之風險，規劃及早介入。同時以社區生命共同體的理念，加強關懷社區內被檢疫、隔離的個案，教育鄉親理解他們生活的受限，是要換取社區整體的健康安全。

陳錦煌也建議，指揮體系除了中央與地方政府，也應設置能最快達到上情下達效果的鄉疫情指揮中心。社區成立涵蓋衛生所、民政、社政、警、消的「社區防疫行動委員會」，串聯社區醫療群基層醫師，早期發現疑似患者，隔離並就近診斷，中重症以上轉至區域或醫學中心，無症狀、輕症以及出院恢復期的患者留在社區，一人一室居家醫療，結合遠距醫療追蹤，減少進入醫院。

社區防疫行動聯盟去年舉辦多場線上論壇，向國外過來人吸收抗疫經驗，「民間很積極，不過政府不太聽我們的建議。談這些東西有時會被笑，說那時又沒社區感染，談這些會不會造成恐慌、言之過早、無病呻吟？」最後只得靠有心社區自行組織。

「這些流程都要事前演練、設備人才要事前準備、且每個鄉鎮有各自特性，沒有一套通用標準，可惜過去一年來失了超前部署的先機。」

當疫情突然叩門，這些需要時間建置、訓練的系統恐緩不濟急。

公共衛生理應組織社區資源，為公眾預防疾病、促進健康。但陳錦煌發現，26年來台灣推動全民健保，俗擱大碗，各國稱羨，但論量計酬的給付制度、醫療體系發展頭重腳輕、賺錢及業績導向而忽視公衞預防。而民眾看病如逛夜市，迥異於美國長期穩健的家庭醫師制度，醫病關係薄弱，不利預防工作。

陳錦煌點出台灣當前三大防疫危機：

「台灣的境外隔離做得很好，多數台灣第一線醫師沒有處理COVID-19病人的經驗。再者，這個病毒能在無症狀下傳播病毒，2003年能靠量體溫讓SARS病毒現身，順利擋下在社區蔓延，這次恐怕沒那麼容易。第三，我們基層醫療太弱，照理講我們該多做公共衛生，但是這幾年不只基層醫師，連衛生所醫師都以看病為主，今天的景況，是過去幾十年不注重公衛預防的結果。」

但前提是，早年是傳染病防治尖兵的衛生所，現在也因經費與人力不足，公衛角色和任務都被邊緣化。成功大學公共衛生所兼任教授、台灣公共衛生促進協會常務理事陳美霞也指出，衛生所是與當地居民是最貼近的基層公衛系統，也最了解一地的人口組成與年齡結構，具備既有的疫苗儲放設備，也有長期施打疫苗經驗，應開放衛生所也能執行COVID-19疫苗接種，而不是有能力移動的人擠進醫院，有真正需求的長輩、弱勢者仍卡在社區。

陳美霞表示，衛生所的關鍵工作是衛教、預防、監測、通報、調查。1950到1970年代，台灣公衛政策的最高指導方針是「基層公共衛生建設優於醫療建設」，擁有充足資源與人力的衛生所因此能由公衛醫護和保健員，挨家挨戶與居民建立關係，落實預防工作，並率先覺察、防堵疫情；在衛生所與公衛部門合作下，讓瘧疾、霍亂等高死亡率的傳染病在台灣銷聲匿跡。今日台灣再度遇到傳染病流行考驗，衛生所功能卻已大幅弱化。

陳美霞說明，1980年代後的公衛醫療化、醫療商品化、市場化政策，讓以預防工作為主的衛生所轉化為以醫療為主，藉提供醫療服務賺取利潤，1990年代以後還須自負盈虧。根據2018年國民醫療保健支出統計，醫療支出高達1兆1,332億元（93.9%），公衛預防僅占482.6億元（4%），與「預防重於治療」觀念背道而馳。

這麼一來，原本與社區密切連結的衛生所，不得不將日漸縮水的經費、人力放在醫療上，可說就此廢了武功。而眾多上級的交辦工作，讓衛生所業務動輒破百，在資源緊縮、公衛體系領導者不重視的情形下，衛生所人員尤其公衛護士的流動率極高，陷入更難抵禦新興疾病的惡性循環。

台灣公共衛生促進協會去年初就開記者會，指這次疫情中，基層衛生所人員既要維持社區健康促進、預防篩檢業績，還得賣口罩、發防疫手機給居家簡易者等繁雜事項。衛促會呼籲應立即規劃社區醫療群成為社區分流前哨，例如指定專責診所、監測症候群大數據，做社區照顧的風險預警；也建議配合防疫需要調整績效指標、門診等業務，讓基層衛生人員安心協助隔離者，「結果中央回應『都已經做好了』。」

一名衛生所第一線人員即對《報導者》透露，現在衛生所人員幾乎是沒有武器、卻要面對看不見敵人的情況。除得做繁重的疫調、自行消化理解瞬息萬變的防疫政策、承受民眾的投訴罵聲，且除非少數上級特別指示，否則掛在身上的食安、癌症篩檢、登革熱防治等五花八門業務一項都不會少。而衛生所還在沿用20年前台灣僅1,800萬人口時的人力編制，六都的衛生所人員，一個人甚至得扛2萬名民眾的公衛業務；遇疫情突發狀況難以負荷，更無法排除雜事，專心思考如何做社區整備。

該名人員說，這次疫情其中一項任務，是要將居家隔離通知書送到隔離者家中親簽，為避免汙名化，衛生所人員不能穿隔離衣或防護裝備。「大家都很怕，只好自己買面罩、雨衣，深怕一人中獎癱瘓全衛生所。」衛生所業務是責任制，這幾天疫情嚴峻，有人送完單已是半夜，還不敢回家住以免傳染給家人。

「大家腦袋要轉一下，這（防疫）不是醫療問題，這是公衛問題，該由社區集思廣益解決，」陳美霞表示，從流行病學觀點，今天篩出333名確診，仍在社區流動的患者一定更多，有些人無症狀，有些認為是小感冒不以為意。她建議由衛生所人員召集涵蓋公衛、流行病、醫療的專業小組，對無症狀者衛教、破除謠言、避免恐慌；有症狀者進行篩檢分流，若社區輕症人數過多，則運用活動中心等現有硬體規劃輕症隔離處所。「現在我們的防疫偏向醫院，這是不對的，醫院是到最後不得已才去。」

台灣近三日的確診人數引爆社會焦慮，但受訪的醫療與公衛人員皆認為，從流行病學角度，真正的大流行恐怕還沒開始。能減少病人出門及進出醫院的機率，就是降低病毒傳播或感染的風險。台灣在宅醫療學會理事長、台東都蘭診所創辦人余尚儒說：

「我們現在就是在跟病毒拖時間，看能不能拖到買到足夠疫苗、讓大家都接種到的那天。在那之前，最實際的做法，是大家少出門、減少接觸。」

深耕在宅醫療的都蘭診所，現已採電話聯絡患者，若情況穩定且藥物充足就不必訪視，病人有COVID-19疑似症狀，本人或照顧者又在症狀出現前一週內接觸來自疫區的人超過15分鐘，即轉送篩檢醫院，若否，則由醫療人員著防護裝備訪視。診所自行分流，居家醫療的醫師不進診所看診，也請所有居家病人記錄訪客名單，做好家庭訪客的實名制。

余尚儒表示，在宅醫療在現階段能做的，就是保護居家病人避免不必要接觸，「病人居家是最安全的，在不同案家流動的醫護對他們來說反而危險。」

醫療人員方面，從國外的經驗來看，首要之務都是確保醫療量能：

「量能保不住，患者死亡率就上升，不是普不普篩的問題。」

余尚儒表示，去年在宅醫療學會舉辦線上社區防疫論壇，有日本醫師連線分享，當病人出現疑似染疫症狀，即電話通知診所後到診所外停車場的空曠處，取試劑自行快篩，或到診所另外區隔出的洗手間採檢，若為陽性即協助轉診。後來日本進入大流行，原本就會由會員在固定處所輪流開診的醫師公會，在該門診設PCR篩檢站，藉由輪診與定點篩檢確保醫療量能，若醫師不幸感染仍有另一組人接班，民眾也不必到處找篩檢點，擴散疫情。

余尚儒說，在宅醫療在現階段能做的有限，但希望衛福部能將遠距醫療的規定說明更清楚。目前健保的遠距醫療只開放眼科、耳鼻喉科、皮膚科與急診，還得寫計畫報備衛生局，對基層診所來說是不可能任務；反觀日本的遠端醫療成熟，也不須寫計畫。現在衛福部鼓勵醫療院所遠距診療，卻沒說清配套，也沒保證健保會給付，「政策很不明確。大家會怕啊！若這階段要鼓勵院所照顧的病人不亂跑，就該大刀闊斧，用LINE看診也沒關係，不刷健保卡即可處方開藥，慢性病人領藥就走，達成最短停留時間與最小接觸。」

台灣疫情真正考驗才開始，現卻已草木皆兵。雖然篩檢站與急診依舊擁擠，陳錦煌與余尚儒卻從空蕩蕩的台北街頭看到希望，「台灣動員力很強，照目前情形，希望兩週後可以控制下來，」或許想緩和緊繃的氣氛，陳錦煌與余尚儒不約而同形容：「畢竟台灣人都很怕死。」

陳錦煌說，現在快篩的人很多，確診人數上升很正常，先別慌，確實戴口罩、洗手，政府好好推（防疫），不要亂了腳步，陷入情緒之爭，就事論事，回到這隻病毒本身思考防疫政策、以及哪些國外的經驗可以用在台灣。「現在快篩的結果，反映的是一週前的感染情況，這結果已無法扭轉。若我們現在做好防疫措施與社區防堵，就會改變一週後的未來，我有這個希望，也有這個信心。」