變調的疫苗救濟制度系列1：HPV疫苗篇
2017年，台灣出現首起HPV疫苗疑似受害家屬不認同衛福部的疫苗救濟裁決，向高等行政法院提出行政訴訟案。2019年，一審家屬勝訴；2020年，最高行政法院發回更審。在此過程中，身為被告的衛福部二度修改《預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法》，引發司法、醫學與人權不同視角的討論和疑慮。
1986年，桃園一名男童口服小兒麻痺疫苗後出現類小兒麻痺症狀，雖無法證明是否為疫苗所引起，但疫苗廠與家屬達成和解，因而催生出台灣預防接種救濟制度。由於疫苗必須透過集體接種，才能達到群體免疫或增進公共利益效果，但疫苗對少數個人可能存在未知的風險，救濟制度針對特殊受害者的救濟，真正目的在於消除民眾對預防接種可能導致副作用的疑慮，而能鼓勵民眾配合接種政策。
然而，《預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法》3年內2度修法，明定副作用與疫苗「無關」情形的條件依據，由原本政府舉證的責任轉移到受害家屬，救濟門檻增加，特別是2支新納入公費接種的疫苗：2018年台灣首支針對青少年族群開打的HPV疫苗、2020年全球緊急公衛事件下未正式上巿即全面接種的COVID-19疫苗，因醫學相關研究和個案少、不確定性高，成為修法下權益影響最大的族群，迫使疑似受害者走上司法途徑與政府打官司，不僅令疫苗救濟制度精神變調，更增加社會成本。《報導者》推出系列報導，剖析疫苗救濟制度的最新問題與挑戰。
「因為民眾接種疫苗是基於增進公共利益，但疫苗施打於人體所引發的副作用、併發症及傷害，仍有醫學上未知難測的一面，對個人可能產生的特別犧牲，政府應該負更多舉證責任。」2019年4月11日，台北高等行政法院判定與衛福部打官司的「痛痛女孩」Bella家屬勝訴，不料，指陳疫苗救濟核心精神的判決書，卻間接埋下衛福部二度修改審議辦法的導火線。
Bella家屬提告時，衛福部出手修改《預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法》；一審判家屬獲勝後，衛福部提出上訴，再次修改了審議辦法。官司進行中因「法律條件」改變，Bella案歷經一審勝訴、二審廢除判決發回更審，兜轉4年，又回到原點。
人類乳突病毒疫苗（human papillomavirus vaccine，簡稱HPV疫苗）疑似不良反應者，迄今已有7人對衛福部提出訴訟，繼Bella後，一案已上訴到最高法院，另一案原於3月31日最終宣判，但法院表示，因臨時有新事證，將重新盤點資料後，於4月底重新進入程序庭。
2018年5月，《報導者》獨家報導「痛痛女孩Bella事件」：Bella在14歲那年，接種HPV疫苗後，因全身多處疼痛，幾經就醫診斷為幼年型多發性關節炎。衛福部預防接種受害救濟審議小組（VICP）雖給予3萬元醫療費用補助，但判定與疫苗無關，Bella父親不認同衛福部的裁決，向高等行政法院提出行政訴訟。
今年，20歲的Bella已上大學了。從她身體出現疼痛的那一天起，已經6年。這些年靠著每4週回診一次、每天服用免疫抑制劑和葉酸，讓她多數時候還能過著如常的生活，只是這副身體仍像顆未爆彈。對她和家人而言，這個免疫疾病是Bella人生的一個謎題；台灣司法制度，也是。
2018年在Bella父親提出訴訟開庭時，原本適用的《預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法》中，對於副作用與疫苗的「相關」、「無關」和「無法排除」，並沒有明定依據標準。
不料，Bella案開庭後半年，衛福部第一次修改審議辦法，增加副作用與疫苗兩者「無關」的判斷標準，包括「若有醫學實證文獻，證明疫苗與受害情形無關」，則可認定無關；以及「醫學實證支持其關聯性」、但「不良反應並非發生在接種後合理期間內，或綜合研判不足以支持其關聯性」，也可認定無關。
一審高等法院認為新法對人民不利，應適用舊法；且政府與人民醫學地位及證據知識不對等，政府應付更多舉證責任，但衛福部未能舉證「無關」原因，VICP的鑑定意見中，也並未提到如何確定自體免疫疾病不會因接種疫苗誘發而發作，不能因為疫苗仿單上沒有記載、流行病學文獻無法確證有因果關係，就直接推定沒有關聯，判定Bella勝訴。
但衛福部和VICP分別出面召開記者會，決定提出上訴。二審最高行政法院時，法官見解大轉變，採納衛福部上訴意見，2020年12月廢棄高等法院一審時的判決，發回更審。
- 臨床檢查或實驗室檢驗結果，證實受害情形係由預防接種以外其他原因所致。
- 醫學實證證實為無關聯性或醫學實證未支持其關聯性。
- 醫學實證支持其關聯性，但受害情形非發生於預防接種後之合理期間內。
- 衡酌醫學常理且經綜合研判不支持受害情形與預防接種之關聯性。
- 醫學實證、臨床檢查或實驗室檢驗結果，支持預防接種與受害情形之關聯性。
- 受害情形發生於預防接種後之合理期間內。
- 經綜合研判具有相當關聯性。
「我覺得，這個修法就是衝著我們來的，」Bella父親無奈說。其中加上疫情，開庭延宕，他們足足等了4年之久，今年（2022）2月，Bella一案才回到台北高等法院重新審議，「法官說要用2021年的最新版本辦法再審議一次。」這就代表這4年來的一切全部歸零，重頭來過，「真的好累啊！」
政治大學法律學系副教授劉宏恩認為，新法是不平衡的修正，明顯讓民眾取得補償救濟更困難。他逐項解釋：
「醫學實證無法支持關聯，只能代表『無法確定』副作用是否為疫苗導致，但加上這個認定標準，就讓原本可以被歸類在『無法確定』的個案，變成『無關』，民眾取得救濟的可能性就降低了。」
而條文中的「衡酌醫學常理」，劉宏恩說，因為目前醫學研究尚有極限，若找不到文獻、證據，VICP委員就按照執業經驗、過去所學，討論有沒有合理性。「但是在判定與疫苗『相關』的條件下，卻沒有同時增列『由委員衡酌醫學常理判斷就可以認定有關』的法律。這讓人覺得修法是加強限制不予補償的部分，」劉宏恩說。
Bella行政訴訟委任律師李劍非也表示，Bella案的訴訟關鍵點在於當時VICP認定「無關」的判斷依據，這是不會隨著時間改變的，但「如果修法是為了將法規寫清楚，那也代表原本的審議辦法定義不明確，那在這樣的版本下做出的決定就可能是有問題的。」更何況，Bella病發時有拿到衛福部雙和醫院開立的診斷證明書，認為「疑似疫苗接種後遺症」，他也質疑，「後來為什麼診斷證明沒被考慮？有了診斷證明書，審議上又如何直接判定無關？」
一名VICP委員私下對《報導者》透露：「救濟審議辦法修改，確實和痛痛女孩的一審法官判決有關。」
這名委員表示，「政府會想要修法，通常都是因為有訴訟案件。我的理解是從HPV訴訟案子開始，政府面臨一個問題：行政法院傾向讓行政機關負起舉證責任，證明為何無關，不判定相關、無法確定的理由是什麼？但之前（2018年前版本的辦法）並沒有無關的標準，這讓政府舉證困難。」
疫苗救濟分為相關性的救濟和費用補助兩類。若受害狀況與疫苗施打被審議結果判定為「相關」或「無法確定」者，適用救濟：不良反應救濟0～20萬元、嚴重疾病救濟1～300萬、障礙從輕度到極重度救濟為5～600萬元，以及死亡救濟30～600萬元。
若審議結果認為不良反應與疫苗「無關」，專家也可能斟酌情況，針對民眾的就醫、喪葬等費用補助。包括醫療費用補助最高20萬元，死亡個案經解剖者喪葬補助費30萬元，以及孕婦疑接種疫苗後死產或流產，胎兒經檢剖或檢驗，隨孕程時間補助5或10萬元。
「修法讓未來經由審議委員會認定無關的案件，若不幸走向訴訟程序，政府在法院可以有明確的標準跟說理，」一名VICP委員說明。但他也指出，直到現在，同樣是相關且死亡個案的疫苗救濟審議，什麼樣的狀況救濟50萬？什麼樣是600萬？仍缺乏明確標準，也淪為委員自由心證。
現任VICP召集人、馬偕醫院小兒感染科及小兒神經科醫師邱南昌則否認是因為Bella的案子而修改法律，他表示，是因為台灣近年爭取權益的人愈來愈多，因此決定將法規寫清楚避免衍生爭議，「跟HPV個案沒有直接關係。」
《預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法》屬行政辦法，不必經過立法院修法，衛福部可自行修正。但政府邊和人民打官司、邊修改遊戲規則，撕裂了官民之間的信任，難免讓家屬有被針對的感覺。
劉宏恩認為，Bella案中，二審最高行政法院發回更審的判決對民眾並不公平。法院對於適用新法對民眾權益的不利影響、有沒有違反信賴保護原則都未做討論，也沒有考慮疫苗救濟給付屬於社會福利與社會救助性質，跟其他類型的行政處分的性質不同。
他進一步分析，這些訴訟案適用的「法規」，主管機關就是被告，而被告機關隨時可以自己修正法規內容：
「法院的見解形同鼓勵被告機關只要發現行政爭訟對自己不利，就可以自己修改原告爭執的法規讓自己勝訴，這明顯違反最基本的公平法理！」
Bella父親的LINE裡頭，有一排開頭都是「HPV」的聯絡人，多數都是在得知Bella的狀況後，發現自己孩子也可能是類似情形，而來詢問、求助，算一算就有21個。由於青少女出現關節疼痛，確切原因不易診斷，許多醫師會認為是運動傷害、生長痛，導致確診需要較長的時間，甚至有些就錯過了黃金治療期，直到高中才找出病因，膝蓋、手指都已變形，形成不可逆的傷害。他透露，求助的孩子中，有人因此痛不欲生、還有孩子因而陷入憂鬱症。
長期關注HPV疫苗疑似受害者的「台灣女人連線」，自Bella事件後，已接獲32個疑似接種HPV疫苗後發生不良事件的個案，其中超過20人與Bella症狀類似，而目前至少有7件選擇提出訴訟。「之前我們曾開過記者會，指出新法對人民更不利，但衛福部回應審議不會因修法而改變，這讓我們無法接受，我們正準備提出釋憲，」台灣女人連線理事長黃淑英表示。
愈來愈多「痛痛女孩」家屬走上司法途徑，也因為要獲得救濟判定不易，甚至連帶願意收治和診斷的醫師都難尋，影響免疫疾病確診時機。Bella父親說，「有些家屬還分享，他們遇到一些醫師，一聽到HPV疫苗就直說不可能是免疫疾病，這樣也可能會影響診斷。我現在都跟家長們分享，讓孩子及早得到疾病的診斷和治療要緊，先不要提到有接種疫苗的問題。」
目前向Bella爸爸和台灣女人連線投訴的個案中，只有一名拿到的診斷書上，寫著「多發性關節炎，疑似接受子宮頸疫苗後併發症」，這名個案最終以「無法確定」和疫苗接種的關聯性，獲VICP審議判給救濟補償2萬元。
開出這張診斷書的高雄長庚風濕過敏免疫科醫師陳嘉夆接受《報導者》訪問時說，2018年底，一個少女來到他的診間，希望可以透過醫院的超音波儀器，確認到底是幼年型多發性關節炎？還是單純的關節痛、生長痛？
陳嘉夆解釋，從超音波檢查中發現關節構造「滑液膜」有明顯的發炎、腫脹，就會被判定成關節炎，但成因為何很難判斷，「幼年型多發性關節炎在風濕免疫科屬於不容易診斷的疾病，它跟小朋友一樣，是一個沒有成熟、完全成形的疾病，人體的免疫系統也會隨年紀增長而成熟，幼年時得到的免疫系統疾病，可能也會隨著長大而變好、但也可能轉而變成紅斑性狼瘡、類風濕關節炎等。」
他替該名少女開出的診斷證明書，雖寫上「疑似接受子宮頸疫苗後併發症」，但他也強調，這並不代表他認為HPV疫苗會造成關節炎，而是認為：第一，女孩在疫苗接種後才發生症狀，有其時序性；第二，經由診斷證明確實有關節炎；第三，診斷當時，國際上針對HPV疫苗與幼年型多發性關節炎的研究，只有幾個零星報告。
HPV疫苗與少女幼年型多發性關節炎、自體免疫疾病，究竟有無關聯？不只台灣，全球都出現了許多「痛痛女孩」尚待醫學解謎。
但近年一篇加拿大的7年追蹤研究，結果認為接種HPV疫苗發生幼年型多發性關節炎的比例，與未接種疫苗發生的背景值相比並沒有升高，符合救濟審議辦法修法後「醫學實證文獻」定義。這篇研究出現後，也成為VICP現今審議HPV疫苗受害者相關救濟申請案的依據。
長庚大學醫務管理學系副教授、現任VICP委員林欣柔說，自從國際文獻明確認為，幼年型多發性關節炎與疫苗沒有關聯後，近年在審議小組只要討論到HPV疫苗疑似幼年型多發性關節炎的個案，幾乎都無異議判定無關，但考量個案在確認相關問題的就醫成本，可能補償醫療費用。
VICP召集人、馬偕小兒感染科醫師邱南昌直言，「文獻已認為疫苗（和痛痛女孩病因）無關，有自體免疫疾病的人也應該要接種HPV疫苗，這是很清楚的事實。」
但高雄長庚風濕過敏免疫科醫師陳嘉夆持較保留態度，他表示，除了加拿大、還有其他文獻認為若將HPV疫苗打在原本即為幼年型多發性關節炎的女孩身上，疾病嚴重度也沒有因此增加，不過目前研究多是外國族群，亞洲族群仍未有相關報告。「以風濕免疫科來說，部分免疫抑制劑使用，亞洲人發生疱疹的比例相較歐美高出許多。因此族群差異對於風濕免疫科疾病來說，確實有可能不同。」
面對近年兩次修法，外界多認為審議愈修愈嚴格，讓民眾拿到救濟的可能性降低。台灣女人連線、台灣人權促進會和時代力量立委邱顯智公開抨擊，代表接種疫苗的風險大幅度的轉由民眾自己承擔，導致社會補償的功能蕩然無存。
邱南昌不認同，他表示，修法只是將過去沒有明文清楚的審議過程，寫得更詳細一點，避免衍生爭議：
「其實一點都沒有改變原來審議的方式，不管是醫學實證，或是醫學常理判斷，都是行之有年的！」
他更提到，其實台灣申請救濟的方法簡單，導致許多明顯與疫苗無關的個案來申請救濟，所以才會有給予補償比例少的狀況。「我們跟其他國家比起來十分寬鬆，如果拿台灣的救濟個案去國外，會發現國外幾乎都不會給；但如果我們連明顯無關的案子都給救濟，那是我們失職，反而是傷了其他民眾的權益。」
但受試者保護協會常務理事林綠紅表示，法律的修改，當然勢必會影響到審議判斷的結果，當法律變得更明確限縮，民眾得到補償的可能性降低。除了法院在判決時，通常會對於審議小組的判斷視為專家意見，不易推翻外，新法又明文規範了限縮的條件。這可能讓民眾不服審議結果，難以獲得法律伸張，會覺得求助無門。林綠紅認為：
「接種疫苗並不是只為了自己，一部分是社會公共衛生考量，所以當有人出現不良反應是屬於特別犧牲，國家要承擔多一點。今天我們把這個承擔的門關起來，最後就是民眾自己負擔，這樣的修法方向與疫苗救濟精神是不同的。」
Bella爸爸為女兒打了4年官司，Bella自己則時時為身體作戰。除了關節炎，去年Bella的胸口、背部、胯下，甚至還長出不規則狀的母斑，照會皮膚科醫師後隔日立刻手術切除。
雖然父女倆的奮鬥，還陷在苦戰之中，但他們的挺身，也推助了HPV疫苗接種制度一把。經過了Bella訴訟案之後，目前國健署修改了疫苗知情同意書，從原本只需要家長簽署，現在增加讓學生、家長都各自需要簽名。只是Bella爸爸認為，同意書上，沒有提及有個案出現幼年型多發性關節炎的疑慮部分，感覺遺憾：
「我們的重點從來就不是要講HPV疫苗不好，疫苗可以保護自己、保護大家，是很好的事情，但是不良反應要告知提醒。有多少家長去求診，繞了一大圈才找到病因，如果家長不知道有這個可能，或有人發生了這樣的疑似狀況、醫師也沒有特別注意，很可能就會延誤治療，造成孩子一輩子沒辦法挽回的傷痛，這是我們最擔心的。」
陳嘉夆說，不管疾病與疫苗是否相關，在接種前就對家長、孩子、醫師都需要多做提醒，「以COVID-19疫苗來說，大家被教育，接種後可能會有肌肉酸痛等問題，除了安心一些之外，有些人就會做好預防、備足藥品，」而這些提醒，其實對醫師來說更為重要，「因為自體免疫這一類的病，在診斷上非常罕見，你（醫師）如果沒有放在心中，大概永遠也不會想到。」這樣就能減少未能及早獲得正確診斷，而造成更大傷害的機會。
林綠紅說，新的疫苗開始大量施打後，可能會出現各種接種後的反應，接下來必須進行更多本土的監測與研究，有自己的資料，這是國家很重要的責任。要掌握疫苗風險，才能讓後續要接種疫苗的人，可以有足夠的資訊決定是否接種。
「每一次接受完採訪，Bella總會問我，是不是又有跟我一樣的人？我們已經發生了，醫師也告訴我Bella永遠不會好了，雖然很心疼，但我們最希望是其他的人，如果真的不幸發生了，至少因為有更多資訊，知道怎麼做，而把傷害降到最低，我們最在乎的是這個。」Bella父親這麼說。
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