15：57<台鐵簡訊> 6432次（普悠瑪TED2008）15：57晚4分通過雙溪站，雙溪站起機車動力切斷，沿途行慢，龜山晚14分通過，計畫於宜蘭站派列檢查修。

僅逢假日才行駛的6432次樹林到台東的普悠瑪列車，10月21日下午16：50發生的脫軌事故，車上366名乘客18死、190傷（數據更新至22日中午，含3人自行就醫），不僅是普悠瑪上路5年多來首度發生重大出軌翻車事故，也是1991年苗栗造橋對撞事故造成30死後台鐵最嚴重的事故。事發原因雖然還在調查當中，但據《報導者》取得的內部消息顯示，該列車從樹林站出發時控制及監視裝置（簡稱TCMS）警示燈就異常，卻照常發車，而事故發生前的53分鐘司機員即回報異常。

據台鐵內部人士透露，該列車事發前就已經沿途延誤，甚至還有主風泵壓力不足影響煞車功能等問題，原本計畫撐到花蓮再更換另一列車繼續開往台東，沒想到還沒離開宜蘭縣境內，才經過新馬站時就發生重大的出軌翻車事故。

第一封台鐵簡訊在15：57發出，應為6432次普悠瑪司機員在通過新北市雙溪車站慢點4分鐘所回報，而當時的通報內容指出，機車動力切斷，沿途行慢，預計會晚14分通過龜山站，計畫宜蘭站派列檢查修。

不料，16：34抵達宜蘭，又比表訂時間慢14分，檢查員檢查後依舊無法克服，16:34台鐵再度發出內部簡訊指出：「經列檢查修無法修復（需沿途復位），宜蘭晚15分開，計劃於花蓮更換編組。」

台鐵內部人士直指，連續兩次簡訊都跟同一班次有關並不常見，昨天事發以前各路線都正常運行，沒有出現嚴重誤點，唯獨6432次沿途一路誤點，台鐵主管群組內連續針對一組運行中的列車發出兩次簡訊，顯示這列車確實有狀況；只是當時判斷是還有動力，可以開到花蓮換車，讓造成旅客不便的程度減到最小，萬萬沒想到在抵達花蓮前就發生出軌意外。

從雙溪站到最後不幸發生脫軌的新馬站之間的53分鐘，台鐵危機處理出了什麼問題？

該列車從樹林站出發時TCMS警示燈就異常，台鐵內部人士表示，這類異常與安全事故較難有直接相關，譬如汽車雨刷壞了也會亮警示燈號。

但不願具名的鐵道專家則指出，這組列車在樹林出發以前，如果發現任何儀器或監視系統出現異常，應該拉下第一線進行檢修，而非冒險發車。這是台鐵長期以來為了運輸不中斷、在危險邊緣遊走的習性，總是到發生無法彌補的遺憾才來事後檢討。

此次TCMS警示燈異常是否影響安全？有待官方調查小組查明。

TCMS警示燈或許難直接反映列車狀況，但15：57列車進入雙溪站後，司機員就明確回報了「異常」。據台鐵內部透露，列車進入宜蘭線之後，就有問題，列車煞煞停停；當時初步研判可能是主風泵壓力不足，影響煞車的正常功能，列車啟動保護機制避免車速過快，當時司機員就已經回報，台鐵局才會在主管群組中發出第一則訊息，並指示到宜蘭停靠時檢修。

由於普悠瑪沒有站站停車，因此建議下一個停靠大站宜蘭站停修，鐡道專家認為，這部分處理較無爭議。

《鐵道情報》總編輯古庭維分析，抵達宜蘭已經延誤，現場維修人員認定無法修復，確實撐到花蓮再換列車，會比調度花蓮列車北上接駁來的簡單；但問題是這台車能不能撐到花蓮？什麼樣的壓力和環境造成台鐵得做出比較冒險的決策？

也有專家認為，當時，司機員有沒有確實將問題反映給管理階層？或是管理階層要求繼續行駛到花蓮，避免因臨時換車要誤點超過一個小時，讓司機員有趕路壓力？這都有可能導致後來列車釀災。

平均時速約130公里的普悠瑪列車，在沒有外力影響（如天災或其他班次誤點影響下），極少出現行駛中連續擴大誤點狀況。此次事故列車從雙溪站機車動力切斷，沿途慢行，而造成「動力切斷」的原因極可能是肇事關鍵。

目前一度傳出事發的普悠瑪號列車自動保護系統（Automatic Train Protection，簡稱ATP）故障，今天上午台鐵機務處副處長賴隨金雖加以否認，指該列車的ATP正常沒有故障，不過台鐵內部其他管理階層隨即對《報導者》記者透露，ATP是「正常卻被關閉」，而關閉的原因是TCMS一直有警示訊息，因此才關閉ATP避免警示一直出現。但台鐵「沒故障」說法掩飾部分事實，沒有把話說完整。

究竟是誰決定關掉列車ATP、以致未能出現ATP警示？應是調查重點。

鹿潔身昨天在記者會上表示，詳細事發原因已經由交通部鐵道局負責，台鐵行車保安委員會配合調查，事故列車2015年與2017年都有經過檢查，今年9月19日才完成最近一次的檢查，而駕駛的尤姓司機員是1998年到職，現在擔任運轉副主任，平時負責排班工作，只有在週末才會支援駕駛勤務。

ATP是一種列車的保護裝置，可以防止列車超速與闖號誌紅燈，只要駕駛未依速限行駛，系統就會發出警告；台灣高鐵不僅在列車上有裝設，連路線上都有，強制要求司機員維持規定速度。台灣鐵道暨國土規劃學會副理事長任恆毅就指出，只要系統正常運作，可以確保列車絕對不會超速。

另一位不願具名的鐵道專家指出，新馬站的彎道半徑300公尺，在台鐵的路線當中是排名前幾名的大彎道；依照台鐵的速限規範，通過這個彎道時，非傾斜式列車速限65公里，普悠瑪與太魯閣兩種傾斜式列車速限可達80公里。目前從監視器畫面可看到普悠瑪出軌前的車速很快，兩者之間有無關聯性，檢調必須好好查一查，「如果ATP沒有關閉，就會鎖住速度，不會讓疑似超速的狀況發生。」

該名鐵道專家指出，台鐵不能只以一句「ATP沒有故障」帶過，這是專業的傲慢，而且沒有把事實充分告知社會大眾，因為根據台鐵第一線同仁的說法，事發列車的ATP是未開啟，而不是故障與否的問題，台鐵話只說一半，無助於解決問題。

事實上，ATP故障過去多次成為嚴重火車事故的元兇。

2007年台鐵區間車在宜蘭大里站內發生火車對撞事故，後來調查結果認定是駕駛員擅自關閉ATP後，超速行駛導致誤入軌道才發生的對撞意外，這也是少數事後歸責於台鐵的事故。此外，2013年西班牙高鐵發生80死的出軌意外，則是經過不能用ATP的路段，導致駕駛趕時間超速後，發生出軌的嚴重事故。

除了上述關鍵時刻的危機處理，台鐵長期累積的制度性問題也值得重視。近年來台鐵路線養護人力嚴重不足，道班縮編，養護範圍又變長，讓台鐵的安全及管理長年都遭詬病，大小事故頻仍。到底台鐵的維修及保養SOP出了什麼問題？

台鐵長期存在人力不足的問題。台鐵產業工會發出聲明就直指，台鐵路線養護人力不足，又不斷加開班次，車輛檢修時間也不斷減少，本來應該好好檢修的車輛，都因為排班過密，往往只能簡單檢查就要上陣服務，這對人員和車輛都是一大負荷。

發車前，司機員與列車長都會巡視一次，如果以最嚴格的標準看待故障訊號，或立即更換列車，或許能避免這次的事故。但是，現況是台鐵在營運為前提的考量下，列車班次過於密集、備用列車不足，以致於往往以最寬鬆的標準派車，讓明明發現有狀況的列車仍勉強上路。

前交通部部長賀陳旦受訪時表示，這次發生事故後，應該檢討整個調度車輛與決策過程，甚至寫成操作手冊，要求基層員工照表操課，避免類似問題再次發生，而訂定準則必須仰賴經驗、技術與判斷，這是目前台鐵面對這次事故必須要檢討的。

台鐵經過大里站內對撞事故後，針對ATP關掉以後制訂標準作業流程，必須通知調度所，甚至還要加派一名助理司機員在駕駛室，一起協助注意車速以及路況。但這次台鐵事故中，僅有通報卻沒有加派人力，明顯與SOP不符合。

賀陳旦也表示，人力一直是台鐵的痛，每次從爭取到預算、招考直到報到，往往需要花一年半的時間，根本無法實際反映台鐵實際需求，還是那句老話，如果推動公司化讓台鐵運作更有彈性，調整人力配置，才能真正改變。

任恆毅強調，台鐵是營運單位，列車可能有狀況時能不能開車、是否要持續維修到好才發車⋯⋯都是必須要去衡量的問題；如果只是把這個重擔交給司機員，仰賴人的技術而非制度設計的規範，對於台鐵來說都不是件好事。

從昨天事發到現在，府院高層對於台鐵事故的處理態度，第一時間想到的除了搶救人命之外，是想知道何時能搶通維持營運，任恆毅認為，這就是台鐵的包袱，「即使這麼大的事故，營運依舊永遠擺在第一！」但其實為了保護更多人命，應該要完整建立事故調查制度。

任恆毅指出，調查航空事故的飛安會已經行之有年，但台灣的公路運輸以及鐵道運輸卻仍停留在各單位自己調查，難免會有球員兼裁判，應該比照美國國家運輸安全委員會（NTSB），將飛安會的負責範圍擴大至鐵路、公路甚至船舶等重大交通事故的調查，甚至建議改名為「公共運輸安全委員會」，第一時間抵達現場保存重要的證據，提供事後調查使用。

行政院長賴清德已宣布成立15人調查小組，針對普悠瑪事故進行調查，由行政院政務委員吳澤成擔任召集人，賴清德強調，現階段將會要求普悠瑪彎道減速確保安全。吳澤成昨日率調查小組至事故現場現勘，並舉行第一次小組會議，他指示立即全面對現有18組普悠瑪列車進行安檢，加強現有鐵道防脫護軌措施，從嚴遵守行車規章，非有必要不得隔離ATP，必要時應採取降速運轉。台鐵則承諾將完成全面盤點，進行安全檢查，並依示強化相關防護措施。

台灣鐵道暨國土規劃學會則強調，發展軌道系統不是只看建設與剪綵，養護與營運需要投入大量成本，沒有永續的財務結構，如何能苛求擁有妥善且安全的系統。任恆毅指出，當台鐵繼續承受鉅額虧損，人力、物力與財務都不足的狀態下，安全根本就是一種奢求，這次事故該好好思考包括獨立調查機構、鐵道運輸安全與財務平衡等，否則這麼多人命的失去，依舊無法讓台灣記取教訓。

賀陳旦認為，台鐵肩負花東運輸重任，但人員待遇還是車輛調度彈性都不足，以這次事件為例，週末疏運的壓力肯定帶給基層司機不小負擔，而選擇趕時間或硬撐不換車；想要打破目前現有的框架，推動台鐵公司化是必經之路，就像是日本JR，經過分割與民營化後，營運維修等效率提升，徹底改變百年老店的文化；只是講這些很容易得罪人，但還是呼籲除了檢討事故發生原因之外，真的要想想台鐵未來定位。

—— 【後續與迴響】 普悠瑪事故報告出爐 SOP全出狀況 （2018.11.26更新）

台鐵普悠瑪10月21日在宜蘭新馬站發生嚴重事故，造成18人死亡、190人受傷，行政院事故調查小組今（26日）公布初步調查結果，確認事故列車主風泵發車前已經強制停機，未正常運作，動力時有時無，司機員隔離ATP後，ATP遠端監視系統未連線，監視系統無法發出警示，列車出軌前時速達到141公里，出軌後的時速停留下135公里，已經超過容許的速度上限，導致列車出軌的嚴重傷亡事故。

初步調查報告指出，事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常等SOP全出狀況，「同時穿過每一道防護措施」的漏洞，只要問題或異常發生之當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。

交通部鐵道局長胡湘麟說明調查報告內容後，被問到事故列車主風泵問題時提到，該列車的主風泵從今年5月就已經發生過4到5次問題，如果經過適當的維修與清理，可以維持主風泵正常，而且司機員要解決主風泵問題必須離開駕駛座，根本無法在行進間排除，要修就得要有人幫忙。

根據調查小組的模擬，模擬306公尺的彎道臨界速度為時速112公里，傾斜式列車可以達121公里，但事故列車出軌的速度達到141公里，無論列車有無傾斜都超過臨界速度，並檢視出事的路段鋼軌，護軌有遭到右輪浮起撞擊的痕跡，鋼軌上沒有緊急煞車痕跡、列車前方到軌道排障器沒有發現任何撞擊痕跡，最後確認過彎時第一節車廂右輪浮起後出軌並向左側翻覆。

最後調查小組強調，已經就需立即改善事項，包括督促司機員不得自行隔離ATP及因故隔離須降速運轉、檢討ATP隔離相關規定、完成普悠瑪列車遠端監視連線、確實找出主風泵異常原因並予改善、搶修後之新馬站軌道平整再改善等，已要求台鐵局落實執行。