台鐵普悠瑪號事故後，行政院首度成立院級層次主導的「台鐵大體檢專案小組」，1月21日體檢報告出爐，共提出31項改善建議呈交新任閣揆蘇貞昌及交通部長林佳龍。

但《報導者》採訪多名體檢小組委員都提到同樣的問題，直指台鐵各部門門戶太深，各自為政、能推就推，「外人很難真正獲得台鐵內部完整的資訊，他們總覺得外面人不懂台鐵，但事實上，台鐵幾乎是完全沒有橫向連繫、協調的單位，台鐵自己也沒有人能完全了解台鐵。我們提了診斷書（體檢報告），但病人（台鐵）不去治療的話，也是沒救。」

委員們的無奈，來自為期3個月的體檢過程，看到了許多「不可思議」的報告。

我們透過管道取得的台鐵體檢報告顯示，台鐵2014年到2018年9月，不到5年的期間，共發生2,397起行車異常事件，其中車輛故障即有1,117件、運轉保安裝置故障有500件、其他事件則有316件。亦即，平均每天，台灣有1.5起的火車異常事件。

「零改善」的關鍵因素在於，台鐵對於事故原因沒有細部分析，各部門各自通報，也未訂定策略和改善目標。

體檢小組委員、銘傳大學都市規劃與防災學系副教授馬士元解析，對於事故原因的分析不夠，如何能談防範？他舉例說明，統計數據上同樣列在列車出軌，但有人在車上放炸彈出軌，和開車撞到牛而出軌，兩者要改善的方向是完全不同的。

根據安全管理的「事故三角錐（accident triangle）」概念，每發生一次重大事故，就代表組織內部已發生29次輕微事故、300次幾乎造成事故的失誤及3,000件不安全的狀況或者行動。馬士元表示，再小的異常都應該記錄並追究原因，「台鐵首先要做的，就是要想辦法減少這些異常。」

異常事件不僅不求甚解，甚至根本無法掌握。每天發出約970列次、載運63萬人次的台鐵，「行控中心」只有「調度」功能。

普悠瑪號事故後，外界才恍然大悟，所有車種裡面唯獨普悠瑪沒有安裝「列車保護系統」（Automatic Train Protection，簡稱ATP）的遠端監控系統，亦即除非司機員主動回報，否則綜合調度所無法得知該列車是否關掉ATP。此事除了顯示台鐵疏於管理，更值得憂心的是，台鐵在資訊化程度上的落後。

簡單來說，台鐵的綜合調度所僅能知道開出去的列車現在大概在什麼位置區間，以及ATP是否有被關掉。但列車是否超速、或是否有其他異常等相關資訊，都必須仰賴司機員即時主動通報。

相較之下，捷運和高鐵的行控中心，都裝置「列車自動控制系統」（Automatic Train Control，簡稱ATC），行控中心不但可以即時知道每一輛列車的資訊，必要時還能由行控中心遠端進行控制、煞停列車。

體檢小組委員就批評，現在的台鐵只能稱得上「調度」車輛，無法「掌握」列車，離真正的「行控中心」還有好長的一段路要走。

除了列車狀況的掌控，承載列車運行的軌道狀態，是台鐵最輕忽、也是外界最少關注的重點。

熟悉軌道的專家指出，「普悠瑪號列車本身的安全性沒有問題，」重點在於，台鐵只花錢買車、卻沒有投資經費和心力，把軌道和路基做到可以行駛太魯閣和普悠瑪號這類傾斜式列車需要的狀態，讓傾斜式列車在台灣行駛存在「隱形風險」。有熟悉鐡道的專家就透露，自己從來不搭普悠瑪號。

「傾斜式列車會對軌道施加很大的壓力，對軌道造成的傷害是極大的，」一名體檢小組委員說。

這名委員透露，當初台鐵只買傾斜式列車，卻沒加強軌道，「台鐵內部分兩派，一派說（軌道強度）夠強了，走走看；一派說不夠強。但到底是夠還是不夠，沒人會算。」

軌道養護最基本、也最必備的，便是由軌道車來偵測偏移路段後，讓養護人力來加強改善。然而，全台總長1,760公里的鐵軌，目前只靠一台高齡39歲老爺軌道檢查車（EM80），已超過使用年限9年，時速從80公里降至40公里，檢查又只能在夜間不發車時段進行，平均要花3個月才能巡完一次全台的鐵軌。台鐵2年多前雖花2億元採購新車（EM100），但卻卡在包商擅自更改規格而遲遲無法驗收，要等系統檢測完後，預計今年（2019）4月才能上線。

「以高鐵為例，是15天做一次檢查；北捷則是2個月做一次檢查，但捷運路線比較短。雖然高鐵、北捷和台鐵的列車和軌道形態不同。但以日本來比較，新幹線是15天做一次檢查。沒有軌道檢測車偵測的數據，軌道養護只能『憑經驗』去做，怎麼可能精確和即時？」一名體檢小組委員直指問題核心。

此次台鐵總體檢後，體檢小組委員要求台鐵未來應提高軌道檢查頻率，改為2個月檢查一次，竟然遭到台鐵反對。

彎道養護需求比直線來得大，彎道愈多就必須花費更多人力和時間去檢查、養護，特別是傾斜式列車過彎時，會對於軌道施加較大的應力，讓軌道磨損程度較為嚴重。宜蘭沿線的彎道數是全台鐡道之冠，絕對是養護中的重點。

根據台鐵體檢報告顯示，宜蘭工務段彎道半徑小於600公尺的彎道路線25公里，佔全國87公里的28％；彎道半徑大於600公尺的路線更高達134公里，佔全國514公里的26％。儘管數據顯示宜蘭彎道不但最多又最彎，但是，宜蘭工務段需要431人編制員額，現有員額卻僅有338人，缺額高達22％。這樣的養護人力荒也不是只有宜蘭獨有，台北、台中、嘉義、高雄工務段缺額也都超過20％。

台鐵養護人力配比，顯然與需求不成正比。而養護人力不足，如同在鐵軌上埋下隱形炸彈。

除了體檢小組專家委員，《報導者》也訪談了多名台鐵的司機員、檢查員等第一線人員，發現除了養護缺設備、缺人力，檢查員和司機員教育訓練更流於形式。

普悠瑪號翻覆事故後，台鐵才進行了第一次正式的普悠瑪相關教育訓練。今年1月7日，台鐵機務處一連3天在各公務段舉行「2000型傾斜式列車（普悠瑪）故障應急處理」的教育訓練，要求各機務段負責維修列車的檢查員分三批上課。

參與課程的檢查員阿輝（化名）對記者表示，教室內共有40多名檢查員一起上課，聽講師用簡報講解普悠瑪列車常遇到的故障排除方式，並發下20題選擇和是非題的隨堂考考卷，「課程的內容等於是把實務轉化成書面，算是實用，但3、4年才能累積實務經驗，卻想要用不到2個小時就把你教會，這根本就是補習班考前猜題。」

令人吃驚的是，阿輝說，這應該說是普悠瑪通車以來，他所受過的第一次「比較正式的教育訓練」，也是他第一次可以「請公假」，不用擔心突然有車要維修，安心好好地上課。

他指出，過去檢查員的教育訓練，不但時間不固定，更流於形式，「雖然他們（台鐵）都說有教育訓練，但過去就是發一張紙下來給你看，簽完名就代表你會了，」也因為檢查員平時忙於維修車輛，不要說實際去上課，光是連文書作業都分身乏術，教育訓練「補簽」的情況相當普遍，「我就曾一口氣補簽一整年分的教育訓練表單。」他認為，「可以說是有（普悠瑪翻覆事故），才有這場正式的教育訓練。」

相較修車的檢查員，司機員的在職訓練相對制度化一點。上線的司機員每一個月會有「段訓」，分享近期發生的故障排除方式；每一年則有規章測驗或是行車人員技能檢定。這些教育訓練完都會有考試，同時也有補考機制。

看似完整的考核制度裡，受訓過程中使用的「模擬機」，卻在司機員間成為「笑話」。

司機從學員到成為正式的司機員，大概要2年的訓練時間。訓練過程中，學員會被要求進行「模擬機」訓練。模擬機仿造駕駛室各種儀表、按鈕設計，並有螢幕模擬實際路況，還能模擬不同緊急狀況，讓學員在正式開車前能熟悉各項操作跟緊急狀況應對；而已上線的正式司機員每年也必須回去駕駛模擬機一次作為定期考核。

如此重要的模擬機不但常當機故障、路線資料都還是20多年前的舊資料，像宜蘭到二結路段早於2006年就已經完成高架化，在模擬機顯示的卻還是平面軌道。有駕駛普悠瑪多年經驗的司機員小銘（化名）就對《報導者》說，模擬機的煞車力道等數據，和實際情況差太多，參考價值低，他們形容那是「校外教學的電動玩具」。至於一年一次的考核訓練，「大家（司機員）都沒有時間去考，那就只是個形式而已。」檢查員和司機員平常的教育訓練都是由機務處的行車技術科負責，雖然肩負全台灣所有上千位檢查員和司機員的訓練業務，但行車技術科僅有20人，其比例相當懸殊。

台鐵一直靠著「師徒制」，支持應由組織負擔的教育訓練責任，讓訓練無法標準化和一致性。學員會遇到什麼樣的師傅，要看個人造化，小銘就說，「遇到好的師傅，就會學到很多；遇到想藏一手的，就要自己摸⋯⋯學徒要求換師傅的情形也很多。」

司機員靠師徒制，檢查員更是土法煉鋼。

「只有舊的500型（藍色區間車）有維修手冊，但太魯閣、普悠瑪據我所知是沒有的，」阿輝說，修車多年來全都是靠經驗，遇到沒辦法解決的就到處問別人，「做檢查員，你可以很認真自己發展，也可以什麼都不做，就混20年。」他希望，台鐵能有個專責機構，好好地負責人員的教育訓練。

一名體檢小組委員也透露，台鐵的思維向來是「車是跟你（包商）買的，所以出問題都要你負責」。普悠瑪有部分零件還在日商的保固範圍內，雖然是放在台鐵倉庫，但財產權屬於日商，台鐵也沒有紀錄，車子預計何時要更換什麼零件、換什麼零件，都要仰賴日商的資料。

「高鐵也有很多包商保固的料，但他會進電腦做紀錄，對民間公司來說，這叫做『管理』，但對台鐵來說，這是『異常』，」委員說。

這個心態往往就是基於怕出事，能外包就外包，外界戲謔台鐵「施工靠包商，完工靠運氣」。這種先把責任先往外推的態度，導致在施工期間、甚至新車維修，台鐵沒有人參與學習和了解，知識和技術都掌控在包商手裡，等保固期一過，自己也無法掌握。

體檢小組的專家與台鐵自家員工，輕而易舉羅列出台鐵種種亟待改善的積弊，無論對事故通報、軌道維護、人員教育訓練等等，都是刻不容緩需要立即落實與變革。

然而，普悠瑪事故發生後2天，台鐵端出的第一個解方，是將投入500億元針對宜蘭到台東共35個彎道進行「截彎取直」工程。今年1月再加碼一個彎道，即事故地點的新馬彎道，預計花費6億元改善軌道線形，把彎道半徑從306提升到500公尺，提升行車速度和安全性。

雖然35個彎道是散落在台鐵局小半徑曲線改善計畫、鐵道局花東雙軌化計畫（已納入前瞻計畫）裡，但對照體檢小組提出的31項方案，並未把重點放在截彎取直上，花大錢進行「截彎取直」是否真為台鐵目前最優先目標？

《報導者》訪問多名學者、鐵道專家和第一線司機員，取得近乎一致性看法。大家都認為，雖然把大彎道變成小彎道或是直線，對於行車速度提升、減少軌道磨損都有幫助，但衡量土地取得、工程經費和時間等成本，「截彎取直」並非當務之急。

馬士元也指出，其實只要遵守速度規範、軌道養護做得好，彎道不會和危險直接畫上等號；真正危險的反而是平交道，應該先完成鐵路立體化，減少平交道事故。此外，他也直言，台鐵要更精確地去計算，花6億元改善新馬站彎道，只節省幾分鐘，在營運上到底會有多少幫助？又能不能解決根本的問題？

台鐵改革第二彈，則是推「普悠瑪、太魯閣雙駕駛」制度：除了開車的司機員外，讓助理司機員上車，幫忙看號誌、處理突發狀況。但「雙駕駛」制度究竟是安全駕駛的靈藥、還是只是一枚平息輿論的退燒藥？

普悠瑪是日本設計的傾斜式列車，鐵道文化協會前會長鄭銘彰指出，日本在1970年代就開始營運傾斜式列車，早期雖是雙人乘務，但隨著自動化和列車保護系統的發展，單人乘務變成常態。配合資訊化、司機員訓練、車輛整備等重重把關與SOP，日本少有車輛故障等緊急狀況，單人駕駛即可以運行。

普悠瑪司機員人力本來就有不足的情況，普悠瑪事故列車的尤姓駕駛便是在假日勤務繁忙時支援的二線人員。實施雙駕駛後，人力不足的問題更加嚴重，連摔斷腿開刀的、罹癌的司機員都必須來開車，對駕駛安全是否有加強，不得而知；但排班的「不人道」已在內部怨聲載道。

台鐵司機員認為，只要安全與教育訓練的配套做得好，普悠瑪沒必要雙駕駛，但為了在普悠瑪事故上讓外界看到「改變」，台鐵推出雙駕駛，結果根本沒有足夠的助理司機員，最近又讓新的檢查員受訓完隨車，「就是要讓人看到車上有2個人。」

面對春節疏運壓力，台鐵推出「隨車機務」，讓檢查員上車，以便隨時排除故障。看在資深檢查員阿輝（化名）眼裡，這30名隨車機務卻像是「觀光客」，因為隨車機務只會修車，不會看號誌，不能完全取代助理司機員的工作。

無論外部專家或台鐵內部一線人員，都知道真正的問題在於「台鐵平時教育訓練、養護維護及風險管控不確實」，相關配套如果還是沒做好，就算是雙人乘務，事故風險仍然未減。像是二線司機員搭配一個隨車機務，一個可能過勞又對駕駛不熟練、一個根本不會看號誌，只成為列車的活動「裝飾品」。

從台鐵率先提出的兩個「煙霧改革方案」來看，台灣鐵道暨國土規劃學會理事長吳易翰無奈表示，政府往往等到出事後就拋出一個對策，看似好像獲得解決，但因為一直沒搞清楚癥結點在哪，所以下次還會發生類似的問題。他認為，台灣交通問題一直都以「政治手段解決」，從來沒搞清楚東部運量需求有多少？真正資源和人力應該要放在哪裡？大的方向沒有掌握，出事後推出一些無法切中核心的小政策，「台鐵不管大或小的政策都沒有對症下藥。」

過去，台鐵也曾啟動體檢調查，但在普悠瑪事故後，是第一次把調查層級提升到行政院層級。「我們朝野上下長期『霸凌』台鐵，台鐵那麼多問題，很多不是他們自己能夠解決的，這必須由行政院國家政策的高度去處理，」前交通部部長賀陳旦表示。

一名體檢小組委員透露，「這（體檢）是史上頭一遭，台鐵運、工、機、電部門『首度同台』。」台鐵運務、工務、機務、電務四大部門各自為政、嚴重缺乏橫向聯繫，早就是台鐵公開的祕密，台鐵要變革，也要先打破內部行政獨斷、強化跨部門的整合與協調。

這名委員舉例，過去台鐵經常發生列車勾斷電線的事件，找他協助了解。他實地檢視發現，斷的都是列車上方的「吊線」、不是「電線」，「電線」斷掉是電力問題，但「吊線」斷掉是力學問題，代表軌道不夠平整，離心力過大拉斷吊線。「要解決這個問題，應該是要找工務進行軌道養護，但因為列車上方電線屬電務部門業務，最後解決的方法不是尋求工務處理，而是直接換更粗的電線。」十分荒謬，但這就是標準台鐵「解決問題」的方法。

「以前台鐵開會，只要有工（務）就不會有電（務），」但這次台鐵體檢卻是第一次由行政院出面召集，運工機電第一次被迫坐在一起討論，「或許這次會有點希望（改革）。」

但一次短期性的體檢，要找出所有病因、對症下藥，甚至從體質改變起，太過樂觀。馬士元建議，台鐵需要有外部專業團隊，長期地去監督並協助台鐵進行改善，「體檢只能告訴你（台鐵）身體哪裡有問題，但要痊癒還是要自己去看醫生。」

1月28日，是普悠瑪號翻覆事故罹難者的百日，18條生命能否換來台鐵這部百年老機器的維新？在台鐵體檢小組成立之前，賀陳旦即懇切地以老交通部人身分，向過去同事提出建議，指出今日台鐵人力訓練不足、採購弊端、決策混亂，是因為營運市場不明確、組織行政導向、國營事業對人力和財務的限制、績效激勵不落實，導致人才不成長、服務不創新，維管流程和資訊系統不但落伍且執行效率低，企業文化中欠缺服務品質和安全責任⋯⋯種種問題，有些也非交通部和台鐵能解決。

賀陳旦認為，體檢之後，技術事宜仍應另設置諮詢專家，針對體檢報告，部會續辦督導事項應有承諾，交通部也應該在體檢後3個月向社會提報相關改善指標或時程，報告內容的督察小組成員應有體檢委員參與、督察進度也公開，「院（體檢）就要有院的層級，不然，怎對得起這18條人命啊？」