「醫生，我們可不可以再多住院幾天？我回去不知道怎麼照顧媽媽⋯⋯」病人兒子愁苦著臉，滿是歉意地跟我說，即使遇過很多次，但每一次都還是讓我糾結不已。

偶爾住院的年輕人，多半出院就能回到職場、繼續過「正常」的生活；但老人家常伴隨多種慢性疾病，甚至中風或失智，因而失去生活自理能力。他們的照護問題，往往成為出院的阻礙。

目前台灣老人照護系統幾乎仰賴家人與外籍看護，雖然有相對專業的長期照顧管理中心提供居家服務，但是目前做不到夜間直達家中、24小時的緊密照護。這樣的照護體系，即使專業，也無法與外籍看護競爭。

在這種結構下，台灣老人照護就被切割成醫院治療、家中照護，為了得到醫院專業性的建議跟照顧，有時候家屬並不願意讓老人出院。

日本在上個世紀末就提倡「在宅醫療」的概念，核心精神就是回應民眾以家、以生活方式為重心的需求，讓回到家中的長者，可以用更有尊嚴、品質的方式來生活，甚至在社區中安詳地迎接生命終點。

在我們熟悉的醫院或門診醫療中，將疾病治癒的「Cure」思維常常引領著整個治療計畫，然而面對功能衰退、無法完全恢復的老人，照顧「Care」才是主角，怎麼樣陪伴病人、接受失去功能的身體，並且努力預防狀況再惡化，才是醫療的重點。

為了這個目標、支援長者在家生活，在宅醫療特別強調醫療和照護體系、醫護和不同專業之間的合作，而為了讓病人、家人突發狀況時能夠有人協助，在宅醫療另一項重點是建立24小時、365天的支援系統。

在宅醫療照護體系必須能讓病家覺得安心，才有辦法取代外籍看護仲介，成為病家的新選擇。例如在日本的柳原病院，就由護理師與照服員組成居家照護小組，分為固定上班的「龜組」以及夜間值班的「鶴組」兩種編制，搭配居家醫療支援，才能完整因應病家的需求。

在醫院、門診醫療之外，建立「在宅醫療」讓醫療體系更完整有許多優點：對民眾而言，在宅醫療可以回應6成日本國民希望在家臨終的心願；對政府而言，可以回應社會老化不斷產生的醫療需求，強調陪伴、長期、全面、預防的醫病關係，也符合醫療領域對家庭醫師的期待。最後，在醫院、機構都集中於都會區、交通樞紐的台灣，發展在宅醫療更有機會達成醫療平權的理想，讓就醫不便或者住在偏遠鄉村的老人家可以有接受醫療照顧的機會。

在宅醫療體系中的醫師要做的第一件事，是預防疾病。藉由定期出診、主動出擊、並與不同專業合作，常能避免一些需要住院的嚴重疾病。例如在日本的夕張市，透過營養、運動等生活習慣的改進、肺炎疫苗注射、以及與牙醫合作進行口腔衛生檢查教育，使得肺炎發生機率僅僅是隔壁村的十分之一；而與其他專業者的合作，也能讓醫師的角色發揮地更好。

余尚儒醫師在《在宅醫療》一書中提到兩個案例，一個是復健師及早發現慢性傷口的成因，避免阿嬤再受傷的危險；一個是由照服員陪伴情緒不穩的阿公、並安排定期去菜市場購物，阿公不再喊著上吊自殺。在宅醫療體系中，醫療和照顧、不同職種間，是互相支援、合作的。

醫師的另一大重要角色，是要陪伴病家，和病家討論要如何迎接生命的終點。根據研究，75歲以上的日本人（後期高齡者）在臨終前，男性會經歷3至5次、女性則是5至7次的照顧循環（care cycle），這過程常是反覆而折磨：什麼時候該選擇不治療，接受老、病、以及最後的死亡，要決定在醫院或家中，要搶救或放棄。面對最後的關頭，對病家都是恐懼而困難的。

這時候的病家很需要醫療照護團隊的陪伴、建議，一起進行生命回顧，一旦有任何狀況，隨時找得到人求助。透過一次次定期或緊急的出診，家人才能安心，病人才能在家的氣息以及家人的陪伴下離開。這就是日文的看取（mitori）。

不過在宅醫療中，醫師還需要扮演連繫者的角色。現今的醫療與照護、醫院與診所提供的服務通常不連續，在宅醫療的醫師需要負責串連各體系，讓病人接受的服務能夠平順銜接。

其中，「出院前準備會議」和「在宅照顧共識會議」是兩個重點。「出院前準備會議」，顧名思義是在病人出院前，由醫院安排在宅醫療的團隊成員（醫師、護理師、長照體系的照顧管理專員、照顧服務員、社工⋯⋯）到醫院，和主治醫師、醫院護理師等團隊進行交接，包括病人的治療經過和後續照顧計畫，甚至安排復健、交通接送或輔具等。「在宅照顧共識會議」則是邀請社區內不同專業成員一同參加，確保聯繫管道暢通和照顧目標一致。日本甚至還鼓勵其他讓連繫更有效的嘗試，例如寫一封好的轉診單，也可以獲得政府給付。

在宅醫療最常被質疑的一個問題，就是出診量龐大，導致醫療成本增加。

確實，對醫療單位而言，在宅醫療所能看診的病人跟在門診比較完全是天差地遠。然而，《在宅醫療》作者余尚儒醫師卻有不同觀察：在人口老化的夕張市，每位老人每年的總體醫療照顧費用，比預期省下了10萬日圓。

另外根據統計，若是相同的疾病，在宅照顧與在醫院照顧相較，前者將可減少政府40％的財政支出。如果再加計病人往返醫院呼叫救護車的費用、家人陪同請假的時間和交通成本，還有減少因為就醫不便而造成小病拖成大病的機會，對社會而言，在宅醫療可能反而是成本較低的選擇。

另外一個是臨終選擇的問題。面對生命的最後一程，重點應該在於翻轉觀念，而不是推進治癒的極限。但是，對許多人（尤其是家人）來說，因為恐懼、不安，往往在何處臨終、要不要急救等選項中擺盪來回。

面對疾病和生命末期，對於個別的病人、家人來說，仍然是價值觀、理念的選擇。所以為了推廣社區安寧的理念，日本有專門推廣社區安寧的「卡桑之家」，也有提供部分醫院治療、附設病床的在宅療養支援診所「蒲公英之家」。這些不同類型、與醫院醫療互補的在宅醫療機構，都是台灣目前所缺乏的。

面對快速老化的台灣社會，我們需要什麼樣的醫療型態？面臨疾病難以完全治癒的老年失能樣貌，我們又該如何才能更有尊嚴、更有品質地活著？日本的在宅醫療做法提供了第三種醫療的想像。

（後記：偏鄉醫師余尚儒與作者正在籌辦台灣在宅醫療學會，希望透過對話與實驗來回應台灣醫療與照護問題。）