過去人們普遍認知上，接受腦死器官患者的捐腎或洗腎的存活率，會比移植不相配腎臟者的存活率要高；但腎衰竭人口比例僅次台灣的美國，近年擴大嘗試血型、組織型態不相容的活體移植，歐蘭迪（Babak J. Orandi）等人長期追蹤研究，在3月10日的《新英格蘭醫學期刊》（The New England Journal of Medicine ）發表了這項研究報告〈HLAs 不相容的活體腎臟移植存活率調查〉。

這份研究顛覆不少人與部分醫界的認知。根據研究發現，移植不相配腎臟者的腎患者，不論短期或長期存活率，都比較高，若以8年存活率來看，前者存活率（76.5％）逼近長期洗腎患者（43.9％）的兩倍。

洗腎患者的長期存活率，遠不如移植一顆器官相容的腎臟，但不相容活體移植的存活率的突出卻出乎各界預料。國內腎臟移植權威、成功大學醫學院教授李伯璋接受《報導者》訪問時認為，這份統計結果讓人驚喜，他支持這樣的活體移植，直言：「要多唸幾次（研究報告），也許會再挑戰自己！」

目前實證可行的方法，就是在進行移植手術前，透過「血漿分離術」（Plasmapheresis），分離出體內會攻擊新器官的抗體──像是把會產生攻擊性的漿細胞，替換為能夠抑制感染的白蛋白（Albumin），讓身體不會對新器官產生排斥反應。

這種移植前的作法稱為「去敏化」（desensitization），視患者情況，可能需要幾天到數週時間，腦死後捐贈的器官不能等這麼久，所以適合運用在活體捐贈。

臨床實務顯示，病患移植後重新生成的抗體，比較不會排斥新器官，若手術後病患仍有排斥反應，可以持續一段時間的去敏治療，服用抗排斥藥物（免疫抑制劑），同樣能改變身體對新腎臟的防禦機轉。

參與研究的約翰霍普金斯大學教授賽格夫（Dorry Segev）強調，研究資料清楚說明，腎衰竭患者除了苦等（不到）腦死者的器捐，如今還有其他選擇：「我們總說若找得到相配的捐贈者，就可以進行移植，但現在可以說，就算捐贈者（血型、抗原、抗體）與並不相配，我們仍然可以進行器官移植手術。」

沒有參加研究的耶魯大學醫學院腎胰移植主任庫卡尼（Sanjay Kulkarni）則強調，選擇移植的時間點是重要關鍵：

不相容的腎臟移植，在美國技術上已十分成熟，而且美國的活體器官捐贈觀念開放，法律也不同於台灣，並沒有限制五親等才能捐贈器官，不過，醫療費用負擔仍令人卻步。

在美國，若無醫療保險，腎臟移植手術約10萬美元（約新台幣323萬元），術前去敏治療──血漿置換術（Plasma Exchange）另需1～3萬美元，術後每年抗排斥藥物約需1萬美元。移植一個不相容的腎，至少花費400萬新台幣。

不過，就長期來看，換腎的醫療費用，仍比洗腎划算許多，因為洗腎一年的費用，就等於一次換腎手術。

腎臟病普及率全球第一的台灣，在不相容腎臟的移植技術上，表現如何呢？

去敏治療在台灣其實並不陌生，台大、成大、榮總、長庚等研究型教學醫院，都多次成功完成「血型不相容」的腎臟移植，李伯璋估計，應有100個左右成功案例。至於「組織型態不相容」（HLA-incompatible）的腎臟移植，李伯璋表示，醫界擔心排斥太嚴重，基本上不會考慮。3年前，成大醫院才首次嘗試，為紅斑性狼瘡男性完成的腎臟移植，病人術後狀況維持良好。

閱讀《新英格蘭醫學期刊》這份研究報告後，李伯璋說，台灣在血型不相容活體腎臟移植上，已經累積相當經驗，未來對於組織型態不相容的腎臟移植，他認為，現有醫療技術足以應付，國外已經證明可行，若能審慎評估，他非常支持台灣也能跟上。但也有醫師認為台灣洗腎品質高，不一定要走活體移植這條路。

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醫療費用方面，健保局已於日前放寬健保給付標準，2016 年 1 月 1 日起，血型不相容活體器官移植前之前置作業、移植後之急性抗體排斥治療，所需要的血漿置換術都以納入保險範圍。

從健保局經費控制的角度來看，移植後抗排斥用藥花費每年約11萬，相較於洗腎每人每年65萬至70萬元的費用，費用較低。若活體捐贈能更普及，腎臟病友減輕手術負擔的同時，健保局每年高達453億元的洗腎支出，也可望控制。

台灣人會選擇洗腎的患者，多半是等不到腎。腎源不足外，多數人會擔心手術失敗、或抗拒服用排斥藥物；加上傳統觀念影響，台灣每年腦死器捐人數約100～200左右，比例遠低於歐美國家，等待換腎時間平均 4～5 年。而病人、親屬、醫生間往往不願多談活體移植（親屬捐贈）的問題，也讓台灣腎臟移植率僅有美國的六分之一。

多數腎友為了「活下去」，寧可選擇洗腎度日，不管是每週3到4次的血液透析（HD）、或是每天4次的腹膜透析（PD），作息與飲食都需小心控制，相當程度失去行動自由。

即便如此，美國資料顯示，40歲以上腎衰竭患者，兩年存活率約8成，洗腎對高齡病患的負擔更大，60歲以上洗腎病人平均餘命不到5年。腎臟移植後的壽命，卻能延長10～15年。

從科學統計來看，對於不幸遭遇腎衰竭的病友來說，比起繼續洗腎，接受移植除了確保更長的存活率，也有機會恢復生病前的生活品質。

罹患慢性腎疾多年的紐奧良的律師史密斯（Clint Smith），腎臟疤痕組織讓他的腎臟完全失去功能，2004年他先接受弟妹捐贈的一顆腎臟，但6年半後那顆腎臟再次失去功能，他被迫洗腎度日──每週4次、每次費時好幾個小時，終結了他的正常生活。

得知實驗性的「不相容之活體腎臟移植手術」後，他想接受手術一時間卻沒有捐贈者，直到久未聯繫的大學同學得知他的病情，主動接受醫院評估，符合資格後捐出自己的腎臟。

捐腎的大學同學花了6個月時間才完全復原，但挽救史密斯脫離洗腎生涯，恢復昔日活躍生活，術後至今4年新腎臟功能正常。且另有相關研究顯示，捐腎者的健康情況不受影響，恢復後體能狀況與其他人（未捐贈者）不相上下。

對於不相容活體移植的長期存活率，優於屍腎移植、洗腎病患，美國這份統計結果，能否在台灣帶來改變性的影響？

同時擔任台南醫院院長的李伯璋認為，台灣應該在活體腎臟移植上加緊努力。但台灣器官捐贈移植登錄中心執行長、林口長庚副教授主治醫師江仰仁則強調，台灣接受屍腎的患者與洗腎患者的存活率，都比美國的活體捐贈存活率高出不少；洗腎的高存活率讓台灣的病患與親屬考慮活體移植的時候，態度更加保守，畢竟捐腎雖然無礙健康、卻也沒有什麼幫助，患者積極不起來。

針對台美兩地的腎臟移植存活率的落差，江仰仁認為，原因在於台灣的醫療環境比美國好很多，對於移植病患的病情變化，醫生比較能即時掌握、醫治，推估台灣患者的存活率因而領先美國許多。在活體捐贈觀念未能推廣的現階段，江仰仁提醒，無需對洗腎、屍腎移植感到悲觀。

台灣腎源不足，腎衰竭患者等到合適腎臟的機會相當渺茫，不相容腎臟移植的嘗試，看似無可奈何，但《新英格蘭醫學期刊》的革命性發現，可能為枯等合適腎臟的病友，開啟過去難以想像的生機。

1. 器官捐贈者、受贈者之間，可能會因為血型、組織型態（tissue typing）不相容，在移植之後產生排斥反應。不同血型之間的排斥問題無需多言，而組織型態則是指「人類白血球組織符合抗原 （human leukocyte antigen: HLAs）」所造成的免疫排斥反應。

HLAs由細胞核第六對染色體所決定，在免疫系統中負責分辨敵我。HLAs分為第一型、第二型、第三型；前兩者會影響T細胞、B細胞的作用，第三型與免疫辨識無關。 

舉例來說，捐贈者的組織符合抗原鑑定為HLA-A2、A11、B60、B61、DR2和DR3；而受贈者的組織符合抗原為HLA-A2、A24、B46、B57、DR3和DR8，那麼彼此有4個不相符合。

若捐贈與受贈者的三對（6種）HLA都相符，就是最適合的配對（簡稱無錯配），移植後排斥反應較低， 五個則為其次，反之，若六個都不一樣（全錯配），那就是最差的，日後移植器官因排斥而喪失功能的機會很高。我國死亡捐贈的移植，75.9％ HLA 配對結果，至少有3個相合。

2.〈Survival Benefit with Kidney Transplants from HLA-Incompatible Live Donors〉追蹤的不相容活體移植包括：血型相容、HLAs不相容，以及血型不相容、HLAs不相容兩類。手術前捐贈者（T細胞、B細胞）、受贈者（血清）三種交叉配對，抗體測試結果有陽性、有陰性。不過，研究未詳細載明個案血型、組織型態、抗體測試情況、比例。

3. 法定可捐贈者，除了五親等及配偶，等待移植者之間，也可與對方親人相互配對，擴大捐贈腎源的同時，也增加手術的成功機會，原理可參考以下影片說明。（影片來源╱Mayo Clinic ）

4. 對於血型、組織不相容活體腎移植過程有興趣的讀者，可參考美國與英國兩份衛教手冊：Transplant Options When You Don’t Have a “Good Match”、Antibody Incompatible Kidney Transplantation

5. 根據國家衛生研究院《2014年台灣腎病年報》，台灣2002～2006年洗腎（透析）患者的五年存活率，高於歐美 10％～21％；而洗腎患者的平均逾命，約為一般民眾的一半，以20～24歲為例，一般民眾平均餘命57.3年，洗腎者平均餘命31.4年；60～64歲一般民眾平均餘命21.2年，洗腎者平均餘命 10 年。

想了解台灣慢性腎臟病的讀者，亦可參考國衛院2015年底發行的《台灣慢性腎臟病臨床診療指引》。