過去幾年與日本在宅醫療界及長照領域人士交流，無論在日本或在台灣參加的相關研討會、甚至在日本書店的醫療及長照專區裡，都充分感受到日本社會對於「2025年問題」的不安與緊張感，所有講者的簡報資料，都會提到「2025年問題」與社區整體照顧。65歲以上人口佔總人口比率（高齡化率）早已超過25%的超高齡日本社會，對2025年有什麼擔憂呢？

「2025年問題」意指，戰後嬰兒潮全數年齡到達75歲以上、成為「後期高齡者」，進入俗稱「老老世代」的階段。根據日本全國高齡者20年追蹤調查，預期70歲以上將有19%男性和12%女性，進入無法自立的階段；相較2005年，2025年都會地區高齡人口激增60%，75歲以上的後期高齡者則從原本870萬人增加到1,442萬，無論對醫療或長照，都將是沈重的負荷。後期高齡者激增，連帶的下一個階段的議題，也就是「多死社會」。

所謂「多死社會」並沒有明確定義切點，意味的是死亡人數不斷爬升的社會現象，延伸出包含：臨終場所、火葬場需要排隊以及死亡之前各種醫療及長照大量耗用，以及醫療場所可能不堪負荷的問題。於是，能否達成「在地終老」（Aging & dying in place）成為關鍵。

早在2012年，日本政府已經預見未來，把「在宅醫療」的定義擴大成支援在家生活到最後的健康照護。換言之，在宅醫療並非安排醫護人員「到家看門診」而已，而是儘可能保持在家生活為目標，以「在家住院」的制度設計，使得24小時能夠應付個案狀況成為必要條件。

1976年以降，日本人的臨終場所（dying place）從在家死亡逐漸被在醫院死亡取代，經過這幾年在宅醫療的努力推動，目前（2016年）日本「在家死亡」的比率已達12.7%，在醫院死亡率已經低於8成。2025年開始，戰後嬰兒潮世代集體老化，進入「多死社會」的時代，估計死亡人數在2040年將到達高峰，屆時，一年將有167萬人死亡，即使醫院維持滿載、機構和自宅與亡人數增加一倍，相較於2010年，會有多出48萬人的「臨終場所壓力」待解決。

因此，與其說日本面臨多死社會，不如說面臨「多死社會」帶來的「臨終場所壓力」。不過，隨著人口逐年減少，死亡人數也將隨之遞減，若以5年為一個區間，2015年到2020年死亡率達到11%之後，將逐年下降，2035年到2040年將減少到0.8%，而死亡人數也隨之下降，2060年推估會減少到153萬人左右。日本的臨終壓力會逐年減少。

那麼，台灣也存在多死社會與其產生的問題嗎？

從人口結構變化來看，2016年台灣的高齡化率為13.2%，尚未達到高齡社會（14%）的標準，到2026年才會超過20%，正式進入超高齡社會。2010年的日本，高齡化率23%，推估相當於2030年的台灣社會。雖然在高齡化進程中，台灣看似晚了日本20年，但到2060年，台灣和日本的高齡化率都在38-39%之間，相差無幾，可見台灣人口老化速度比日本還快。

過去幾十年，台灣人在醫院死亡人數緩慢地增加，從1971年的19.7%到2000年已達35.1%，但近年醫院死亡已經超過在宅死亡，2016年醫院死亡的比率已來到59%，自宅死亡的比率則為41%。然而，「落葉歸根，壽終正寢」的文化深深影響華人社會，因此許多人是在醫院搶救到最後，在所謂「留一口氣」狀態下，由救護車從醫院送回家。在「自宅斷氣就好」的文化下，死亡地點上記載「自宅」自然死或病死，成為一種假象，無奈政府也無法掌握真正的「在家死亡」究竟有多少。

同時，台灣死亡人數急速增加的壓力，恐怕比日本還要快速。2010年台灣只有14.5萬人死亡，2025年將增加到20萬人，2040年則將增加到28.3萬人，死亡高峰是2060年的33.8萬人。若同樣以5年為一個區間，從2015年到2045年之間，每5年死亡增加率落在10-13%之間，越往後越高，例如2030-2040年之間，增加率均維持在12%以上。相較於日本從2040年開始死亡增加率進入負成長，死亡及臨終場所壓力開始減輕，未來台灣的「臨終場所壓力」恐怕比日本更加嚴峻。

我國的安寧療護品質亞洲第一，然而2014年資料顯示，臨終前一個月的癌症病人覆蓋率為25%，非癌症只有6.4%，顯然還有很大努力空間，尤其「居家安寧」是「在家臨終」的一環。在華人社會特有的「在家斷氣就好」文化影響下，當「死亡路徑」必然經過醫院，是否成為急重症醫療的壓力？此外，都會地區人口稠密，居住高樓層、或無電梯公寓者想要在家臨終，空間是否成為另外一種難題？

長照2.0也正在逐步調整，希望銜接居家醫療及安寧療護。但面對多死社會，我們恐怕得思考更深刻。居家醫療的目的僅是要解決就醫不便、提高「在家看門診」嗎？還是其實應該擴大成為：針對個案失能程度分級，逐步朝向「在家住院」，鼓勵生命後期「在家臨終」，減輕醫院承受「臨終壓力」呢？

此外，台灣人在臨終之前，只能依賴20幾萬外籍幫手和不眠不休的家屬嗎？還是政府能夠在制度上充分支持「本國籍」照顧服務員加入呢？而社區內的開業醫師，又要如何參與臨終照顧、讓家屬安心，制度的條件是否充足？居家護理師（獨立居家護理所）數量是否足夠？有無足以應付24小時出勤的條件？再者，即使社區藥局願意送藥，能否及時提供管制藥品支援呢？最重要的是：我們是否願意重新拾回「陪伴死亡」的文化呢？

台灣進入高齡乃至於超高齡社會後，種種問題將接踵而來，打出第一聲警鐘。筆者拋磚引玉，提出「多死社會」的思考，期待政府正視台灣死亡問題，期許更多先進、專家和學者投入研究，廣大社會大眾共同來面對。