透早8點鐘，54歲的谷蘭芬已在醫院腫瘤病房開始一天照顧病患的工作。5年前她從中國嫁到台灣時，就接受照顧服務員訓練，取得完訓證書，投入醫院照服員工作。當時和每個照服員一樣，谷蘭芬接下一對一的個案是為了「多賺點錢」，寄回老家給父母。她可以每天24小時工作、一整個月不休息。

一年多前，谷蘭芬加入台大醫院新竹分院7C腫瘤安寧病房的照護團隊，從純粹的「接案」到正式成為團隊成員。她不再只是病人口中的「阿桑」、「看護」，現在，病人和家屬們喚她「小天使」。

「小天使」，是台大新竹分院給照服員的稱呼。當病患家屬對照護家人手足無措時，他們是給予最多支持和幫助的天使。

罹患大腸癌末期的葉先生和太太林梅惠是受惠者之一。林梅惠說，先生3年前確診大腸癌，當時經常往返台北的醫院住院、治療，一開始她選擇親自照顧，但隨著先生的病情惡化、進入末期，為了避免舟車勞頓及奔波，決定回到住家附近的台大新竹分院，今（2018）年8月起林梅惠也向公司申請留職停薪。

陪在先生身邊走最後一段路，對林梅惠來說是為了避免遺憾，但實質照護上有許多她無法解決的問題：「先生因為是末期，很難坐起來，『小天使』們教我用枕頭、墊子，想辦法讓先生短暫且舒服的坐著，不用整天臥床；也會示範在換床單時，讓病患以何種姿勢躺臥，減輕疼痛。」

有時候，林梅惠先生的狀況稍穩些，他們會向醫院請假回家幾天，「這些『小天使』教導的照顧技巧真的對我非常受用，比起以前沒有提供照服員的醫院，現在院方提供的照護方式，讓我覺得安心。」更讓她感動的是，這些照服員不必額外付錢，省下她一筆可觀的看護費。

台大新竹分院最早先從腫瘤病房的34床和安寧病房的6床，開始推動全責照護，由醫院自聘照服員、家屬不必額外負擔看護費用，只需要親情上的「陪伴」；2018年3月擴及其他551床，加入衛福部「住院友善照護試辦計畫」，推行「共聘照服員」，病家可以自行選擇一對一或一對多的照服員，每天病家僅需負擔1,300元，雖然不同於腫瘤和安寧病房的完全免費，但比現行看護費的2,000多元行情，減少了6成。

院方長期與一家勞動合作社合作，提供的照服員配合度良好、穩定，且院方從訓練端就開始介入，包括由台大新竹分院醫護人員擔任訓練照服員的講師，每年針對合作的照服員提供17小時的感染控制、技巧、照顧禮儀等照護訓練，以及提供e-learning管道，讓照服員利用時間上網學習。院方每個月會抽查照服員的照護技術，平均每季每人都會經過評核一次，如果發現有照顧上的問題，會立即教導，直到照服員做正確為止。為鼓勵照服員投入共聘制、擔任一對多照護工作者，合作社也不會向照服員抽成。

負責管理、協調院內照服員的台大新竹分院護理部督導長周佩君表示，新竹地區是典型的M型社會縮影，經濟好的家庭會選擇一對一照服員、甚至還聘請不僅一位，但最弱勢的要靠社工等協助找資源，「中間的部分則是許多年輕小家庭，如媽媽住院 、爸爸要上班又要顧小孩，分身乏術，有時需要半天或一天的照服員，共聘模式就相當適合，可減少家庭開銷，又能讓家人受到妥善的照顧。」共聘制的病房「小天使」，就像M型裡「中間小家庭」的支撐點。

推動照服員共聘模式之前，台大新竹分院也針對家屬及照服員曾做過調查。「當時調查發現，最主要的阻力其實來自照服員，因為衛福部此項試辦計畫規定，家屬付給照服員的費用，必須比原本一對一的價格低6成，因此在試辦尚未開始前，曾有照服員向衛生局投訴，擔心醫院會把待遇降低，」周佩君說。另外，照服員也擔心，若是一對多服務，對不同家屬的要求無法應付。

全院實行「共聘照服員」9個月來，台大新竹分院透過海報等方式向病人和家屬宣導，也在過程中發覺民眾心態上微妙的轉變。

周佩君說，像有些家屬在會第一時間會回答「我們不需要共聘」，結果護理人員卻觀察到，這些人的家庭經濟狀況其實並不好，「原來有些家屬是因為不願意讓別人知道自己的經濟狀況，反而一開始會拒絕。」護理人員便會主動、婉轉地向家屬說明，如果病情需要長時間住院，可考慮共聘照服員，省下的錢可用在營養品或治療費用，才讓家屬卸下心防。

台大新竹分院也發現，有照護需求的家庭並不少。他們在推行前針對院內病患和家屬做的需求調查顯示，有9成2希望醫院提供看護資訊、8成7需要看護費用的協助、7成4願意選擇降低支出的共聘照服員方式；實施以來，目前一對二的共聘是最多人選擇的方法。

10月下旬，《報導者》與合作媒體《今周刊》透過院方，徵求家屬同意，針對使用共聘需求進行調查。目前，病人的照護責任有高達4成以上還在由配偶跟子女來負擔。若問到家人生病，高達7成的人認為需要專業的照護，同時，也有超過7成的人認為需要院方提供的「照護共聘」制度。

真正使用「共聘制度」的家屬中（回收14份），滿意度高達8成以上，其中回答非常滿意則有62％，滿意的來源主要是：減輕家人照顧負擔（9成）、照護專業佳（53％）、減輕經濟負擔則有（46％），顯示對使用「照護共聘」制度的病人家屬，確實能有效幫助家屬降低負擔。

但這樣的「友善住院」，全台灣絕大數的醫院做不到。

目前由衛福部護理及健康照護司與家庭照顧者關懷總會推動的「住院友善照護試辦計畫」，僅34家試辦、總床數1,694床，以全國近10萬張一般病床計算，1,000個住院病人不到2個人住得到、可以享受近半價的看護費。目前全台只有台大新竹分院和門諾醫院全院加入，兩家醫院分別有551床和330床，佔去試辦一半以上的床位；其他醫院多是小規模10床、20床的試辦，甚至「象徵性」4床、6床、8床，徒具形式開床。

34家試辦醫院多採「病房共聘制」，就是把願意加入的病人、科別及病況程度相當的放在同一病房，讓照服員共同照護、分攤費用。目前照服員與病患配比，從1：1到1：8皆有。

家庭照護者關懷總會祕書長陳曼寧表示，共聘是共享經濟的概念，現在照服員費用每天平均約2,200～2,500元，共聘只要付6成以下，以共聘一名照服員、病患支付1,300元來說，若4名病患共聘一名照服員，共付5,200元，即使扣掉醫院的行政費用等，已能支應兩班的照服員，一位照服員可分到2,000元左右；雖然好像比以前少，但是照服員只要工作12小時，有時間休息，且醫院的行政費用還能做為教育訓練。

試辦計畫中有些醫院推動病床實在很少，有需求的民眾根本無法加入共聘。衛福部護理及健康照護司長蔡淑鳳坦言，確實站在經濟規模的考量下，如果推廣的規模不大，很難推動，但希望透過其他醫院的成功模式，進行經驗交流，最後發展出最適合其醫院的模式。

以全院開辦的台大新竹分院經驗顯示，「其實所有科別都加入試辦，反而較容易推行，」周佩君分析。陳曼寧也指出，「全院推行真的比較容易成功，因為經濟規模夠大、彈性調整的空間就大，倘若只有4床，較難調整、更易虧錢。」

周照芳長年投入全責照護的醫療革命，除了醫院不願投入成本，早年甚至護理界反彈也極大，因為名詞和定義上的模糊。

由於周照芳最早使用「全責護理」名詞，很多護理人員認為自己已經忙得快死了，推動全責護理不是更忙？周照芳解釋，全責護理是要減輕護理人員負擔，若護理人員認為病人穩定了，其餘體溫量測、拍背等基本技術就能交給護佐執行。這個實質內涵屬於混合照護的「全責照護」，近年在名稱和定義上，逐漸獲得護理界共識。

包括美國、英國，及採「公醫制度」的國家如香港、新加坡，都推行「全責照護」。「在美國只要一收病患住院，醫院要負起全責，由醫護共同來照顧病人，」美國舊金山大學臨床助理教授、史丹福醫院專科護理師博士黃曼麗表示，「家屬扮演的是陪伴與探視的角色，不負責任何的專業照顧責任。」

為了協助病患在生活上的照顧，美國的醫院會聘請護理佐理員，並由完成州政府認可的教育課程及認證、通過測驗者，才能在醫院中協助病患的生活照顧，例如帶患者上廁所、翻身、餵食等工作。而不同的執照和訓練者，可進行的照護工作不同。

台灣要推行「全責照護」，照護的分級和認證是第一步。現在台灣的護理人員只分為專科護理師和護理師，專科護理師可在醫師監督下執行侵入性醫療，包括傷口處置、拆線、胃管與部分管路置入與拔除，以及檢驗、檢查之初步綜合判斷和相關醫療諮詢等；護理師則負責預防保健護理、護理指導，並在醫師指示下進行輔助醫療行為等。而照服員，原則上應在護理師監督下，輔助照顧病患，包括拍痰、拍背、翻身等生活照顧。

「站在一個護理人員的立場，我會覺得病人住院沒有分什麼是生活照護、什麼是專業照顧，這些工作應該醫院都把它做完。但現實是，目前護理人力配置，我們沒有能力包山包海全部做，所以只能把不需要那麼專業的事情，請家屬代勞或家屬請人代勞，這是在台灣不得已才要這樣分的，」護理師護士公會全國聯合會理事長高靖秋直言。

台灣護理學會過去曾草擬過「護理分級」制度，但仍在紙上談兵，目前衛福部只以行政命令來「負面表列」哪些工作非護理人員不得從事。《護理人員法》規定，非護理人員不能執行抽痰、打胰島素及灌腸等侵入式醫療行為，最新的一紙衛福部公告則明訂，照服員僅可處理口腔內（懸壅垂之前）的清潔。

黃曼麗指出，現在全世界都有護理師荒，但美國利用很多方法來解決，例如護佐、志工、甚至高中或大學生的志工來協助；此外，高科技也提供了不少幫助，例如使用貼紙般的設計貼在患者手上，測量患者的體溫、心跳、血氧等生命徵象，一分鐘就能得到全部的數據，節省了護理人員的時間。

SARS後，台北巿立聯合醫院也在巿府每年編列2億元左右的公務預算推動全責照護，由醫院自聘照服員當病房助理，每月薪資約有32,000元左右，採1：5、輪三班的方式照顧病人。市聯醫陽明院區護理科護理主任蔡衣帆指出，「北巿聯醫目前沒有額外收費，民眾滿意度都到9成。」

不過因為員額不足，除去本來就希望自己找一對一看護的病家之外，有2成病家仍會自聘看護。涵蓋率無法百分之百，病房助理與病床比大約1：8。

因為護理人員荒，現在醫院為了「綁住護理人員」，多半與護專合作，提供學生獎學金並且簽約，「五專就是就是畢業前兩年開始給獎學金，一學期就是6萬元，各醫院都得這樣搶護理人員，」台北市立聯合醫院總院長黃勝堅也想到，照服人力同樣可採取這個方法育成，先給獎學金和學生簽約，計畫和教育局聯手推動。

不過，黃勝堅認為，「北市聯醫是由公務預算支付，但其他各家醫院推動全責照護，基於使用者付費概念，如何計算費用才公平？依目前共聘方式，面臨的狀況是，家屬會認為他出了800元、你也出了800元，為什麼照顧別人的時間比較多？因此，民眾也必須有『共享照護』的概念，否則很難推動。」

費用平分、照護時數引發病家紛爭，確實是目前住院友善照護醫院試辦共聘制的最大挑戰；因而有民間團體和專家主張直接納入健保給付範圍、以家屬部分負擔方式推動。前衛福部政務次長、陽明大學衛生福利研究所教授李玉春認為，現在試辦計畫的共聘制雖可解決家屬負擔，但沒有根本解決問題，因為照服員都不是醫院人力，這是政策建立的過渡方法，「如果有健保給付，就代表是醫院服務的一部分。」

很多人認為，美國能實施全責護理，昂貴的醫療收費是關鍵。黃曼麗指出，「健保確實是一大關鍵，沒有錢、什麼都做不好，但政府的政策會影響醫院的決定。」以美國來說，只要沒有達到標準化照顧，或護理人員士隨意將照護病人的工作交給家屬，一旦造成病人傷害，法律上會認定醫院要賠償，因為醫院有照顧病人的責任，「錢與政策」都是病患的保護者，這也是美國的醫院不敢要求家屬照顧或要求家屬請看護的重要原因。

推動全責照護，家屬就會被限制探病，恐有違華人社會的文化，這也是少數人對於台灣推動「全責照護」的疑慮。但黃曼麗解釋，過去美國醫院確實限制家屬探視病人的時間，近10多年來探視政策也放鬆，現全美有一半以上的醫院採用無限制的方式，家屬也可24小時探視；因為有許多研究認為家人的陪伴，能讓患者更有安全感，且提高接受治療的意願。不過，重點是「即便開放了家屬自由探視，家屬依舊不需要做照顧的責任，」她說。

「新家人關係」，是家總重新塑造照服員社會形象的溫馨訴求。在少子化嚴峻家庭結構下，不僅進醫院後確實可能面臨「無人陪病」的窘境，就算有人手的家庭，對於照護工作也可能手足無措。

在台大新竹分院輔導已取得丙級「照顧服務員技術士」證照的谷蘭芬，現在孩子大了，不必再拼命接24小時一對一工作，但仍在照服工作中不斷「晉級」，因為現在獲得不同於「賺錢」的回饋。

有一回大年初一，她照顧的一位患者過世了，患者的太太在悲傷之餘，卻不忘包了紅包送來感謝那段時間協助照顧的她，當下她一陣鼻酸，退了紅包內的錢，「紅包袋我收下了，我們的薪水就很夠用了。」過了一陣子，她生日當天，驚喜地收到有人送蛋糕到醫院給她，原來又是那位太太，「這種心意對我來說，比什麼都重要。」

「雖然比起之前接一對一照服員工作少賺了一點，但自己年紀漸長、體力也衰退，不可能再24小時按案，」現在有醫院當後盾，谷蘭芬依照醫院訓練和自身經驗，教導家屬協助病人翻身時減輕疼痛或拍背、換尿布等照顧工作。當獲得家屬的肯定，讓她覺得自己的專業受到重視、有成就感，「被人需要的感覺很開心。」

台大新竹分院全院共聘制，是台灣第三波全責照護實驗的指針，是否可以把實踐真正全責照護的目標，更往前推進？原本心中阻力最大的照服員，漸漸轉化為動力後，露出令人期待的曙光。