台南的楊太太就是焦急尋找看護的家屬之一。

楊太太70歲的先生近半年來食不下嚥，體重直落，今（2018）年5月，在附近醫院就診卻遲遲檢查不出病因，一直轉到大型醫學中心檢查才發現罹患肺結核；楊先生在隔離病房住了一個月轉至胸腔醫院，又疑因護理人員灌食不當堵塞氣管，引發急性肺炎再被緊急送回醫院。住了3天的加護病房後，人從鬼門關前救了回來，還得繼續住進負壓隔離病房治療。

儘管是要戴N95口罩才能進出的隔離病房，因為護理人力有限，院方要求楊太太「自己請看護照顧」。平時修改衣服維持家計的楊太太，原想自己顧晚上、請半天1,200元的看護顧白天，但與醫院配合的看護公司只提供一天2,400元的看護。楊太太焦急地打了外頭仲介發的小名片上的電話，對方也說人力不足，後來輾轉找到外縣市的看護，有空檔但仍要「顧全天」才願接案，而且「因為隔離病房情況特殊，再加200元」，一天看護費就要2,600元。

由於肺結核是法定傳染病，疾管署有補助醫藥費，「要辦出院的時候（醫藥費）就繳3,000多塊啊！沒有很多。但請看護一天2,600元，10天就2萬6了。」看護費太沉重，一等到先生離開隔離病房到普通病房，楊太太立即辭退看護、自己照顧，她拜託隔壁鄰居代收客人要修改的衣服，每天清晨5點準時從醫院起床，5點半回家把客人的衣服改好，6點再騎機車回醫院。

場景轉回北部，一樣的景象。

台北的李小姐，前幾年先是照顧突然中風昏迷的父親，今年又照顧被檢出腦瘤的先生，兩次都飽受找看護的壓力。「醫院人力不足是一個大問題，先生開刀前在醫院做一些檢查，當時自理能力沒太大問題，晚上我們家屬回家睡覺，當晚護士就很不高興，隔天質問我們：『為何家屬不在？』說醫院晚上人力少，家屬或看護一定要有人在。」後來透過朋友介紹，找到一名男看護，雖然人還不錯，但年紀已60多歲，「像長輩一樣，不好意思讓他太勞累，花了錢請人照護，自己也沒多輕鬆。」

發現1：看護行情中部最高

陪病，被視為華人社會孝道文化，但如今在台灣醫療生態下，已是家屬的「義務」，自己付錢請看護替醫院補足人力。很多人不知道，住院時透過護理站找到的看護，並不是醫院員工，醫院只是「人力仲介」角色，不僅從這塊「外包業務」謀利，也不保障看護專業技術或品質。

《報導者》今（2018）年9月與老人福利推動聯盟祕書長出身的立委吳玉琴合作，進行「全台醫學中心看護大調查」，公開這塊醫界不能說的祕密。

這份針對全國19家規模最大、醫療人力配置及健保給付等級最高的醫學中心調查發現，包括公立的台大、成大、萬芳；退輔會體系的北榮、中榮、高榮；私立財團法人新光、國泰、亞東、奇美、高醫、中國附醫，以及宗教醫院的馬偕等13家醫學中心的「一對一看護」，都採外包方式。體系最龐大的長庚醫療機構表示採行「合作方式」，代轉介但不抽佣。三總、彰基、中山附醫、花蓮慈濟3家強調「不涉入」。

換言之，近7成的醫院都將媒合病家的「一對一看護」外包。此外，三總、北榮連負責醫院內部護理庶務工作的「護佐」也採外包。

調查結果發現，在護理收費上，中部普遍最高、北部次之、南部稍低。24小時全日看護費用，中榮、中國附醫仲介的看護定價都在2,400元；台大、北榮、國泰、亞東為2,200元；成大、高雄長庚稍低為2,000元。

但看護巿場嚴重供不應求，完全沒有價格平準機制，隨時都可能調漲，是更大的隱憂。在調查進行的過程中，成大便在10月起由2,000調漲至2,200元。至於半天12小時行情多在1,200～1,400元，不過也有醫院根本沒有仲介半天看護，因為合約看護公司「沒有人做半天」的服務。

發現2：醫院平均抽佣3～5％

一對一住院看護外包，最初確實為了「服務家屬」。從事護理工作逾50年的台灣大學護理學系兼任副教授周照芳提到，醫院看護在在1960年代就開始，但早期是有錢人想要有「特別照護」，最有錢的階級花大錢請特別護士、也有些人想請特別看護，不斷要求醫院提供，「但我們就是沒有人手，所以當年台大醫院公告，有照顧過小孩或家人經驗的太太和小姐， 歡迎來當『陪病工』。 那時候沒有走什麼制度，是讓家屬跟看護自己討價還價，台大只負責幫忙招募登記；之後聘請的人愈來愈多，有了商機，就開始有看護公司成立。」

然而，這個「商機」不只肥了看護公司，護理人力不足的醫院不僅順勢把院內可協助護理師一般性照護工作的護佐員額緊縮，現在更是公開招標，大方外包給看護公司抽佣。

我們透過管道取得成大醫院的照服員投標標單，裡頭顯示，一個標案的金額高達3千多萬元。看護公司競標這筆可觀的案子，並進駐醫院，設立櫃臺。《報導者》調查發現，13家醫學中心平均向仲介公司收取3～5％的佣金作為管理費或訓練費，或是以「租借辦公室」收租金，而這筆錢通常由仲介公司向看護和照服員收取10％的佣金中支付。也就是說，醫院是大房東、看護公司是二房東，費用從病家口袋裡掏出來，照服員和看護要在醫院做生意則要繳「規費」。

其中，萬芳、新光及馬偕皆收取5％佣金；國泰、亞東醫院約為3％上下。成大、高榮則是向廠商收取辦公室租金。還有些是以「義務回饋班」方式的人力抽成，像台北榮總每個月仲介滿25個班次，看護公司提供1.32個義務班作為回饋，台大則是3％佣金加上1％的回饋班。有些醫院對這塊十分敏感，如高醫即不願提供任何回饋、抽成的相關資料。

護理人員出身的大台南照服員職業工會理事長賴玉杏說得直白，有些大醫院「一對一看護」的仲介公司公開招標，並非外界單純想像是最低價得標，而是看仲介公司「能給多少回扣」來決定：「畢竟醫院就是一塊大餅，只要哪個廠商吃下來了就能共享利潤。儘管醫院收了管理費，但僅提供場地及排班人力，一旦出事了，還是回到家屬及看護兩造的契約關係。」

我們試算一下，病床數較大的醫院平均一年仲介8萬多班次，若以全日班和半日班各佔一半來計算，估計一年抽佣金額也在400萬至600萬之間，相當可觀。而以成大醫院為例，雖然沒有抽佣、以收取租金為主，但每一年照服員合約標案金額達3,227萬元、3年合約近億。

發現3：看護訓練無標準

衛福部照護司長蔡淑鳳表示，由於看護和照服員非醫護人員，因此即便工作場域在醫療單位，主要仍是歸勞動部管；不過在規範未明的狀態下，「一對一看護」仍是很難介入的個體戶。

言下之意，目前醫院媒合「一對一看護」既無規範、也沒有標準，醫院任何作法都「沒有違反規定」。無論有沒有證書、有沒有受訓，都可以從事看護或照服員工作。

調查中也發現，多數醫院僅要求照服員受90小時訓練拿到結訓證明即可，不要求必須有執照；甚至院內護佐外包的三總，也僅要求在加護病房的護佐需有照服員證照、一般病房則不必。

台大醫院算是較有規畫的一家，除要求照服員有完訓證明，並須進行職前訓練及技術測驗，也強調廠商得標的3％回饋金，除了用於聘任院內媒合工作的2名員工薪資，其中4成也回饋給照服員和廠商，如未違約、且提供班次多的公司可以減免管理費，若碰到不好顧的病人，也會額外獎勵看護；此外，廠商也提供1％的回饋班，給沒有能力聘請照服員的家屬。台大醫院護理部表示，如果有照顧上的問題，台大會啟動關懷小組了解狀況，若為照服員的缺失，廠商也有相對應的善後機制。

矛盾的是，醫院和外包看護公司的合約多半都訂有「罰則」，但若發現看護有不當的狀況，也只能通報給廠商後扣罰、記點。不過，若因照護不當引發醫療糾紛，醫院的確會強調，「看護不是本院員工」。

我們實際走訪成大醫院，看到醫院裡就有仲介的「櫃臺」，看護人員雖然穿著制服，但這些外包的看護既沒有領醫院薪水、醫院也未負責訓練，出了狀況醫院概不負責。

警報1：編制外看護及家屬陪病的高風險

此次調查發現，經由醫院為病家媒合照服員或看護的，僅5～8成，有另一半的住院病家還是得再自請看護、或由家人看護，這潛藏更大的危機──普通人沒有專業訓練，而自請看護的體系裡也發現未經訓練的逃逸移工。這都形成醫院整體照顧品質的黑洞。

賴玉杏指出，在台灣任何人都可以當看護。有些醫院合作仲介公司的看護，做2、3年後，照護病人時和隔壁床搭訕拉客，就自己接案，不讓仲介和醫院抽佣；或者和其他看護私下結盟，說好「我們互相派、互相抽佣」。「誰管？沒有人能管。這樣的情況要讓他們品質均等或提升，其實滿困難，」賴玉杏說。

但住院照護就是醫療工作的核心，病人存活或癒後關鍵往往就在照護品質。一名醫學中心年輕護理人員透露，醫院裡半夜發生病人跌倒的事件司空見慣，「我遇過一個爸爸生病由兒子輪流照顧，兒子們白天要上班，爸爸半夜想上廁所但不好意思叫兒子起床，半夜護理人員少，也不敢按求救鈴，後來跌了一跤，腦出血就走了⋯⋯」

台大醫院感染科主任陳宜君直指，照護好壞當然和病人恢復狀況有關，「翻身拍背做不好，褥瘡就出來；拍痰拍得不好，肺炎燒不會退。」醫院合約廠商提供的看護和照服員，多少還是有相關訓練，家屬自己照護病人的問題更大，「他們完全沒有任何訓練背景，病房的醫護人員教了一個、下次來又換一個，昨天是哥哥、今天是弟弟。」感染科病房的感控監測很嚴格，「我們也發現過有流感的院內感染，查一查就發現是家屬帶來的，病人自己也承認：『是，我家人有點感冒。』」這些都形成醫院更大的感控壓力、甚至無形的教育成本。

此外，陪病和外院看護進入醫院，不僅成為院內感染的大麻煩，本身也是遭感染的高風險群。2003年台灣SARS疫情蔓延，和平醫院爆發院內感染，其中2位看護工及4位家屬不幸染煞身亡，而包括看護工和洗衣工，因為跨院接案，也成為「活動傳染源」。

當時擔任醫院評鑑暨醫療品質策進會副執行長的周照芳，陪同美國疾病管制局3名感控專家參觀多家台灣醫院，美國專家好奇：「台灣病房怎麼那麼多人？」周照芳不好意思地說：「都是家屬或看護，因為台灣一直都把家屬當成Nurse Aid（護理佐理員）來用。」聽得美國專家頻搖頭。

在台灣醫院負責院內感控的單位，壓力和挑戰極大。以台大為例，現在每天住院病人大約2千多人、員工有8千多人，再加上看護、家屬、探病訪客，每天可能有1萬多人進出醫院，陳宜君連說了3次：「很可怕！很可怕！非常可怕！」她指出，台灣的醫院都是中央空調，進出的人又非常密集；而國外比較不傾向大型醫院、讓人員那麼集中，在動線規畫上分棟、設立門禁管制，盡量減少人與人的接觸，避免院內感染的發生。周照芳也表示，醫院人來人往，過去病房內遭竊、甚至發生通緝犯混入其中，這些狀況都造成醫院安全管理的隱憂。

衛福部前政務次長、陽明大學衛生福利研究所教授李玉春也疾呼，醫院照顧應該是整體的、更是醫療品質關鍵，「就像我們買手機，不能說螢幕還要另外再買，」只有由醫院自聘照服員，護理照護才能團隊合作與分工，讓照護更完整 ，照服員也能有更穩定的工作保障，「坦白講，滿可怕的，一個護理人員要照護那麼多床，尤其夜間人力不足很辛苦，血汗護理師背後就是醫療品質隨時可能出問題。」

警報2：高齡社會湧現「住院孤兒」，看護黑洞恐擴大

SARS之後，全責照護的聲浪一度推高，但隨著疫情快速阻斷後船過水無痕。如今台灣社會面對不可能「快速控制」的高齡海嘯、老老共居、青貧世代，住院照護公共政策的迫切性和壓力，更甚SARS當年。

陪病、請看護成為台灣社會「跨階級」、「跨族群」面臨的「難題」。《報導者》此次採訪過程中，不僅是一般民眾，甚至專家學者、民意代表，幾乎每個人都曾有請看護的切身之痛，談及全責照護政策，即便在其他醫療和健保政策上立場多有不同的醫院協會和醫改團體，都罕見意見一致：「要快點來做！」

台灣私立醫療院所協會祕書長吳明彥2年前遇到父親胰臟瘤壓迫膽管住院，光看護費付了7萬元。長年為醫院機構發聲的他都坦言，「全責護理是台灣醫療的漏洞，照服員應該納入醫院正式人力，由醫院管理可以訓練得更好，如果照顧發生什麼問題，責任也能由醫院扛。不要說歐美國家，和我們鄰近的香港、新加坡醫院都實行全責照護，台灣要趕上。」

滕西華也曾因婆婆中風住院，透過醫院仲介找看護，雖然提出希望較有力氣、有照顧中風經驗的看護，「結果來了一名年紀長又瘦弱的看護，我們也擔心他在照護時會受傷、發生職災呀。」

我們約訪吳玉琴那天，她公公剛剛出院，吳玉琴手裡拿著醫院的看護須知和價目表，也才知道原來請看護也有「潛規則」，在隔離病房要加價。連本身是醫師的陳宜君都提及，自己公公住院時，最感謝的是「找到了一個很好的看護」。

長期關注老齡和長照問題的吳玉琴直指，目前「一對一看護」日薪看似高額、又不一定需要訓練認證，照服員會流向這一塊而不願進到機構裡，「這樣太浪費長照人力了！」她認為，醫院推動全責照護，至少可以在人力配比上，紓解病家一對一自請看護的需求，同時也能提升醫院照護品質。

關鍵1：護病比改革，應納入全責照護人力

儘管護理人力不足是全世界共同面臨的困境，但台灣連最高標準的醫學中心1：9護病比，仍高於日本的1：7，以及美國、澳洲的1：5。今年5月，衛生福利部公告「醫療機構設置標準」修正草案，欲將護病比入法，違反的醫療院所將依《醫療法》第12條，開罰1萬至5萬元。但台灣基層護理產業工會、台灣護理產業工會及醫療改革基金會等團體直指，衛福部提出的「全日統計平均」，讓醫院有挪移及取巧的空間，護病比應以三班計算，是每一班護理站實際有的人數，不能只看全日平均數。

要真正達到醫院全責照護的品質要求，病房照服員與病床比應該要達到1：3或1：4的目標。李玉春指出，日本全責照護施行的也很晚，他們在護病比改革時就一併納入考量，台灣現在既然要推動護病比立法，也應該為全責照護做準備，「我們可參考日本作法。」

關鍵2：健保改革，分攤照護成本

「有多少錢、才能做多少事！」高靖秋直言，全責照護的立意良善，但不能事事都和國外比，必須思考看看美國的醫療費用多少，而台灣的醫療費用又是多少？

明（2019）年健保總額協商出爐，健保總支出將首度破7,000億元。健保署近日不斷釋放推動分級醫療、雲端病歷，盼能節流，但表示「若財務持續惡化，就得提高健保費率」，為健保費可能調漲埋伏筆。

滕西華、吳明彥都認為，近來健保陸續新增昂貴的C肝新藥和免疫療法、呼應特定病友的需求，相較之下，「住院照護是每一個人都受益的，更應考量。」滕西華根據2017年健保給付資料分析，國人全年住院人數為194.5萬人、平均每人住院件數為1.72件，以平均每件住院天數為9.55日計算，估計國人一年住院看護費用規模高達661億元之譜，目前都由民眾自己負擔，壓力太沉重。

李玉春和滕西華另提到，如果明年健保真有調漲保費的壓力和需求，那麼，把全責照護納入健保，值得討論。李玉春指出，長照2.0都有提供居家照顧服務，如果在家裡可以得到長照服務的補助，沒有理由住院時候要自己花錢聘看護，全責照護納入健保講了那麼多年，現在已經到了「非常重要」的時期，「這其實是很好的時機，如果要調整保費，不如跟民眾好好說明， 費率再增加一點點， 就可以把全責照護納進來，讓民眾知道可以買到更好的服務。」

滕西華認為，若以差額負擔、再配合保費合理調漲，值得各界凝聚共識：「如果這塊（照護）由健保給付、民眾差額負擔的好處在於，健保費有弱勢補助機制，低收入戶可以減免；但現在大家住院要自己請看護，看護是每天收現金的，經濟不好的人也不可能會少收。另外，看護費用若納入健保還可提列醫療費用減稅，亦可考慮納入年度住院負擔上限中，不讓住院支出過於龐大。」

她依健保支付標準裡非侵入性的沐浴、冷熱敷等護理給付標準計算，醫院若施行全責照護，平均一天一床成本約1,500元，如果民眾每日差額負擔500元，一年健保約支出315億元，全民可省下504億元住院看護支出；每日差額負擔700元，一年健保約支出252億元，全民可省下441億元住院看護支出。健保多出來的支出若反映在保費上，民眾每月平均增加約40～100多元的保費即可涵蓋。（詳細內容可參考「圖解篇」）

吳明彥則支持，先由醫院評鑑、或醫院人力設置標準中納入全責護理的人力標準，先要求醫院去做、由病人自費，也會比現在請「一對一看護」成本低。

關鍵3：民之所欲與主政者心的差距

民間殷殷需求和政府政策的回應落差有多大呢？衛福部今年初推動推出「住院友善」試辦計畫，目前僅34家醫院響應，但多是極小規模的病房加入「照服員共聘」、讓每日照服員費用可降至1,000～1,300元。其中，全院都加入的台大新竹分院院內調查顯示，7成受訪者認為家人生病時都需要專業的照護，加入共聘最滿意的是減輕照護和經濟負擔。

醫改會董事劉梅君認為，全責照護可分階段規劃，如先針對某一部分的病人優先實施，再將其他範圍慢慢涵蓋進來，也許就不會遭遇較大的反彈，「考量華人社會注重孝道，病患由醫院全責照護、陪病文化是否就能改善，這需要時間慢慢改變。」

據了解，前行政院院長林全也曾經歷母親生病後，前後換了3個看護，過程飽受煎熬，才知道國內住醫院要自找照服員和看護的問題極大。滕西華證實，林全任內在行政院與民間團體討論長照議題時，「我們曾建議他（林全）要推行醫院『全責照護』和做好出院準備計畫，才能和長照體系銜接。」林全感同身受，當下即指示時任衛福部代部長林奏延草擬政策。然而，「雙林」還沒推動，就雙雙離開內閣。

儘管如今，台灣從副總統陳建仁到行政院長賴清德，一個是SARS時期的衛生署長、一個來自醫界，對醫院照護問題都有深刻了解，然而《報導者》數度約訪賴清德，都獲得「這部分不在院長（賴清德）現下想主動回應的議題之中」的回覆。

行政院後來給《報導者》的書面回覆中，輕描淡寫陳述，衛福部已經就出院準備到回歸社區的銜接工作，積極進行規劃，醫療端的全責照護，包括北市聯醫在內，也有部份院所試辦，但在台灣陪病文化等背景下如何擴大實施及納入健保給付，將由衛福部研議。

台灣醫療體系裡外包營利的照護真相，換來的是民眾沉重的照顧負荷，和台灣沉淪的醫療品質；民眾花錢還買不到任何保障，對國家整體長照人力也造成排擠，已是主政者不能迴避的問題。

【後續與迴響】 衛福部要求醫院看護外包抽設專戶基金、回饋看護教育訓練

《報導者》推出「病床邊的照護危機：一年660億住院看護需求，誰來把關？」專題，獲衛福部重視，衛福部次長薛瑞元除了11月7日在《報導者》與立委吳玉琴國會辦公室聯合記者會上承諾，未來除擴大推行「住院友善照護醫院」試辦計畫，並將推友善醫院認證，鼓勵更多醫院參與。

衛福部也正式發布新聞稿回應，針對目前醫院的照服員（看護）外包的相關管理問題，已在「醫院照顧服務員管理要點」中明訂管理制度，包括醫院必須指派與病人照顧最直接的部門，如護理部等單位來管理照服員的人力配置、排班、管理，並要求照服員排班應符合《勞基法》規範，要求明（2019）年起地方衛生局需對轄區內醫院，針對此要點督導考核。

台灣高齡化、少子化現象，若家中有長者生病，家屬無法日夜照顧，只能花錢聘請照服員，但花錢卻未必獲得好的照護品質。過去衛福部雖有「醫院照顧服務員管理要點」，卻未明訂管理制度，為加強管理，衛福部護理及健康照護司修正要點，要求醫院指派「與病人照顧最直接的業務部門」，監督看護配置及派班管理。

衛福部護理及健康照護司技正李雅琳表示，各家醫院的管理方式不同，有些醫院的照服員屬於品質管理部門，因此，並未要求須由哪個單位管理，而由醫院指派部門來管理。

此外，許多一對一的照服員為了賺取收入，工作往往超過一個月以上，且沒時間休息，要點中也明訂排班須符合《勞基法》規範，包括照服員的分配、排班、交班，工作與休息都要符合《勞基法》。

醫院對照服員外包公司抽3％不等的費用，李雅琳表示，要點中規定醫院得設專戶或基金，並訂定專戶或基金的運用方法，例如安排照服員職前訓練及每年8小時在職訓練等。她說，既然醫院有這筆費用，應讓它「檯面化」。

李雅琳解釋，並非每家醫院均向外包公司抽佣金，因此，僅規定「得」設專戶或基金。雖然管理要點屬於行政規則、並無罰則，但明年起地方衛生局將針對轄區醫院、針對管理要點進行督導考核，若發現不符合要點的情形，衛生局可要求改善。 （文／陳麗婷）