2022年6月24日，美國聯邦最高法院的大法官投票，推翻49年前（1974年）確認憲法保障「女性墮胎權」的〈羅訴韋德案〉（Roe v. Wade）。這代表女性的墮胎自主權不再受到憲法保障，未來將由各州自行決定。一週之內，美國7個保守派執政的州政府，也即刻重啟「墮胎禁令」，除非危及婦女生命，最嚴格的州，可能連遭性侵、亂倫等懷孕者也不得墮胎，徹底衝擊美國2,516萬女性的生育自主權。

女性能決定自己是否想要懷孕，是從19世紀以來、無數代女性努力爭取而來的。在沒有任何避孕觀念與有效避孕工具的選擇下，男性的本能是繁衍後代，女性就只能不斷生育，無法工作、受教育。而最早提出節育、促成避孕藥誕生的，其實正來自一名美國女性──瑪格麗特．桑格（Margaret Higgins Sanger，1879-1966）。

瑪格麗特．桑格是美國人，她的母親在22年間生了18個小孩，其中7次流產，桑格是存活下來的第6個孩子。她母親在49歲時不幸因肺結核去世，這也讓桑格意識到，媽媽的一輩子都在生小孩，這樣的人生是沒有意義的。

桑格17歲時（1896年）在姊姊們的資助下，選擇學習護理，並自此開始了她的「推動節育之路」。在20世紀的初期，女性爭取投票權的意識也正在崛起，其中「懷孕自主」就是很大的關鍵點。因為唯有降低女性意外懷孕的風險，減少生育數，才能有餘裕去工作、有經濟基礎，進而獨立發聲，最終有機會改變以男人為主導的社會思維。

當時「避孕」一詞是被保守派強烈反對的，因此桑格提出節育與「家庭計畫」，這個名詞在美國、1970年代的台灣都在使用。桑格對政府「禁止傳播避孕訊息」的做法提出挑戰，同時不斷出版刊物《家庭計畫》（Family Limitation）等文書，宣導各種避孕方式、教導女性如何理解月經曲線等，她因而被政府判刑，隨即逃到歐洲。

1921年，桑格創立了「美國節育聯盟」（ABCL），認為生育孩子必須要滿足在愛中受孕、母親有意識而生育，以及母子健康3項條件。如果沒有，女性都可以有生育的自主權。她在國內對各種族群、階級的民眾衛教，也前往中國、日本，影響了兩國對於節育的態度。

桑格的一生因感受到母親的不幸，而想要幫助所有人。從推動避孕觀念，到協助藥物問世，她是一個社會運動推動者，也真的改變了世界對於節育的概念與科技發展。

桑格在1966年去世，享壽86歲，也因為她一生努力推動節育，讓女性生育自主的思維影響全世界。1967年英國通過《墮胎法案》（Abortion Act 1967）讓墮胎有條件除罪化、1974年美國聯邦法院裁定女性墮胎受憲法隱私權保障，台灣《刑法》雖仍有墮胎罪，但1984年也以《優生保健法》（將更名為《生育保健法》）來讓墮胎有條件合法，如有遺傳性等疾病、有醫學理由認為會危害母體健康、胎兒發育不全、因被強姦等受孕，以及因懷孕或生產，影響其心理健康或家庭生活者，可以選擇墮胎，但須在懷孕24週以內，醫療行為不在此限。

桑格推動的節育也在長年下被證實，避孕率愈高，墮胎率就愈低。不過可惜的是，許多國家的避孕政策經常不被鼓勵，例如台灣，生育有健保給付，但裝避孕器、結紮等則沒有。

墮胎這件事情取決於「婦女、醫師、法律」。儘管多年來，許多國家將墮胎除罪化，卻依然有很多醫院，可能因為宗教立場（例如教會系統醫院）等，並不願意幫產婦進行避孕、結紮，以及墮胎手術；醫師本人也可能因為自身立場、擔心醫療糾紛，或受到其他保守同儕影響，而不願意替產婦手術。

這導致長期以來，雖然大醫院看大病、小醫院看小病，墮胎卻幾乎都在小醫院和診所進行，甚至還讓人有種「做黑的」感覺。其實對醫師來說，臨床上看到墮胎需求有各種狀況，如產婦的健康條件不佳、不幸遭性侵而懷孕等，仍然會以婦女最大利益考量為主；隨著醫療檢測科技發展，知道胎兒異常，婦女也會陷入留不留下孩子的掙扎和考量。最理想的狀況，是醫師該理解婦女個別需求與情況，根據國家的法律規範，做出相對應的建議或協助。

約四分之一的英語系國家的女人在生殖階段，會經歷墮胎相關步驟。2018年愛爾蘭墮胎有條件合法，目前一年平均約6,600例，2017年以前，3,300個女人渡海到英格蘭接受墮胎的醫療服務；波蘭只允許強姦、亂倫和救母親性命情況下墮胎，2020年，只有23例被允許，但至少有3個女人因為醫生的遲疑而死於懷孕併發症；2021年，一個荷蘭協助處理晚期墮胎的診所，記錄了400個波蘭女人的墮胎⋯⋯。

嚴厲的法律，也可能阻礙醫師救孕婦的判斷，當醫師們臨床經驗不足、信心不足，這些都會增加孕婦的死亡率。對婦女們來說，禁止墮胎不僅不會減少墮胎數目，還會讓懷孕變得更危險。

另外，伴隨婦女墮胎權益議題，另一個面向是關於「胎兒生命」的標準這件事。正確來說是胎兒在「子宮外存活」的界定，多大的胎兒，才能判定是具有存活能力的「生命」？

2013年，美國幾個保守州提過「心跳法案」（Heartbeat bill），認為只要可以測到胎兒心跳，就不能墮胎，一般來說最早約從6週就可能測到心跳。2019年，台灣也有公投提案提出類似的「心跳法案」，將目前《優生保健法》原訂的24週，限縮成8週。但子宮外孕的婦女，胎兒也測得到心跳，如果讓胎兒繼續長大卻會害死媽媽，而8週的胎兒若分娩而出，也難以存活。所以以心跳作為判斷標準，引起了許多爭議。

有一派專家則主張，應該要以「胎兒意識」作為生命判斷的標準，有些研究認為，20幾週的胎兒就有「痛覺」，有痛覺就代表有意識。心跳與痛覺，是主張胎兒生命權而反對墮胎最主要的論點。

事實上，目前很少孕婦選擇在12週之後墮胎，愈晚墮胎的故事愈讓人心肝糾結，例如青少女、智能障礙、精神疾病、強暴及亂倫等。20週之後墮胎者約1%，通常是因為胎兒畸形、早期破水、子宮問題或母親健康，例如發現癌症或其他意外。

目前包括台灣在內，許多國家允許墮胎限制都以胎兒在24週以內為標準，是參考1984年時的科學發展，認為胎兒如果早產，約莫24週左右，是可以存活的，因此訂為24週。不過以現在的技術，在都市區、有經驗團隊的照護，小於24週的巴掌天使也可能存活。而胎兒愈大，要進行墮胎手術對媽媽的健康傷害也更大，但數據顯示，合法墮胎的風險都小於足月生產的風險。 要以明確的週數來界定胎兒的生命，並不容易，台灣超過24週的墮胎需要有明確的「醫療需求」。

台灣從威權時代進入民主社會，民眾的思想愈來愈自由，這也是時代的趨勢跟變化，2022年4月，衛福部國民健康署將「《優生保健法》修正草案更名為《生育保健法》，並將原法條中「人工流產需要配偶同意」一項移除，以保障懷孕婦女本身的生育自主決定權，這是更進步、自由的證明。

諮詢專家／江盛（婦產科醫師）