「如果我晚2個月退休，也許這次（實驗室感染）不會發生。」

63歲的詹家琮，18年前在國防醫學院預防醫學研究所（國防醫學院預醫所）P4實驗室操作SARS病毒試驗時遭感染，肺部留下後遺症的傷害，迄今沒能完全復元，12月1日起自中研院基因體中心退休，卻碰上P3實驗室爆出實驗室感染事件，時間上十分敏感。但他強調，「我主要是身體問題，今年8月提退休，處理程序一直到12月1日生效，並不是因為這次發生這件事情才離職的。」

詹家琮更透露，這次實驗室感染事件的時間點，有被爆出P3實驗室裡同時有3個人員進入（一般僅會有2人，1人操作、1人監督），「過去是沒有的，主要就是因為我要退休，必須有一個接手我在中研院P3實驗室負責人位置的，他同時進去熟悉與掌握。」儘管之後可能面臨調查、甚至責任追究，但最讓他掛心的是，「如果再晚一點退休，會不會可以避免這個事件？」

在台灣兩起最重大的實驗室感染事件中都留下名字，詹家琮的業內評價也頗為兩極，有人認為「他就是太認真，太投入」；也有人質疑「這顯示SOP確實有問題」。詹家琮坦然說：「這是我的命，碰到了，就去面對。」

中研院有兩個P3實驗室，分別在基因體中心和生醫所，原本都只能操作細胞實驗。2019年，院方便著手規畫基因體中心P3實驗室操作動物實驗，但因為台灣可以操作動物實驗的P3實驗室很少、規範標準一直在修訂，中研院的審查一直未獲通過，直到COVID-19疫情後，再積極申請。

「我們是在2020年3月再提出申請（動物P3實驗室），6月通過疾管署的審核，當時審核花了一段時間，是因為硬體設備的排氣系統需要重新更新，那些設備都要在國外購買、運送來台，花了比較長的時間處理。這段時間我們的細胞實驗就在生醫所進行，」詹家琮說。此時，中研院旁的國家生技園區也正開始籌備新的P3實驗室，他也同時協助去規畫。

COVID-19之前，基因體中心的P3實驗室，是以流感和禽流感的研究為主，P3實驗的需求沒有很大。據了解，去年中迄今，他們接到的委託單位高達43家，其中包含9家廠商（1家撤案），以及5個院外學術研究。

詹家琮指出，「過去（疫情前）會委託我們做P3實驗的大概不超過5個老師的研究計畫，平均一個月約只需進到P3實驗室1～2次，但去年6月至今，我們做了近200次動物實驗，剖解的實驗老鼠有約2,000隻，每一天都要進入P3實驗室裡，目前中研院內、院外委託案，排程已經排到2022年農曆春節。」

「我因為要處理退休的事，11月開始就沒有進實驗室，我後來去了解，12月時P3實驗室裡還有260隻倉鼠、60隻小鼠在裡面，實驗的量真的太大，國內所有動物實驗，從藥廠、疫苗廠各類研究，大約8成都是在我們這邊進行。」對於指揮中心後續調查發現，實驗室裡枱面和門把，都驗出病毒，詹家琮的看法是，P3實驗室裡有很多實驗鼠，密度這麼高，實驗室「如何能維持乾淨？」會出現病毒「並不是很奇怪的事」。

「如果我們像疫情之前一個月只做兩次實驗，當然很游刃有餘，有足夠、徹底的時間消毒，但是現在忙到連休息的時間都沒有。」

實驗爆增，但實驗室人力不僅一直未補足，甚至還流失。「我們P3實驗室人力原本是3人，除了我（技師）擔任P3負責人是正職，其他包括當年從國防部預醫所請來的P3實驗室管理員，以及有5年左右的資深實驗室助理，都是約聘人員。去年我們院長（廖俊智）有給我們開出名額，編制可以增加到5個人，但從來沒有招滿過，最多時候是4個人、最少時連同我只有3人，」詹家琮說，人力嚴重不足，幾乎成常態。

這次確診的女助理5月到職，原本還有另一名新聘的男助理，但男助理是做了3個月不適應就離開，「我們根本沒有機會將這些人訓練個兩年、三年到熟練，因為他們隨時會走，沒有誘因把他們留住。」

詹家琮進一步解釋，「這些約聘的助理沒有保障、一年一聘，大學畢業薪水是33,000元，做了5年的那一位，薪水調高到近4萬，已是能給他們最高的薪水了。」

基因體P3實驗室從2、3月開始徵人，就是一直找不到人，「因為沒有一個正職的位子，招募來的助理雖然有P3實驗室操作經驗，都是在幫別人做實驗，發表paper（論文）只能掛名在中間的位子，那麼那些碩士生、博士後研究員來到這邊，來了幾年都沒有發表，要怎麼留得住？」

而P3實驗室的「負責人」，是「研究技師」：

「這個職位在中研院位階滿低，雖然老師們都對我們很尊重，但是院方很多場合、會議，我們只能『列席』，像是申請福利給同仁、爭取實驗室經費、設備擴充，技師是沒有辦法參加發聲。」

而詹家琮和他實驗室裡同仁，甚至在今年院內疫苗接種造冊名單順位中，沒有被排入優先順位，很多行政主管都打了，卻沒想到實驗室人員，「我們也沒有抱怨，也沒有人關心我們有沒有打疫苗，是我們後來去提出申請，才有幫我們聯繫接種的。我自己是6月底打第一針、7月底打第二針，我是還好啦，因為我應該有抗體（意指自己感染過SARS，COVID-19和SARS皆為新型冠狀病毒），比較不怕。」

據了解，同樣擁有P3實驗室的國衛院，實驗人員雖然約聘僱人員占比較高，但一個PI（principal investigator，研究人員）底下約有兩個正職缺。

儘管後來從指揮中心到各專家都認為，遭實驗鼠咬傷，感染病毒微乎其微。病毒基因定序也顯示，咬傷助理的兩隻實驗鼠感染的別為Alpha病毒和Gamma病毒，但助理感染的是Delta病毒，顯然並非由老鼠咬傷感染。不過，異常事件通報流程是否符合規定，仍遭質疑。

廖俊智日前在立法院備詢時，坦承實驗室通報及操作SOP有問題。不過，詹家琮認為，「通報上是符合規定、也沒有要求助理不能通報。」一般會將實驗意外分成低、中、高度風險，他們研判這個咬傷事件是低度的風險，實驗室內部即可判定，「如果實驗室風險為低度，通報就到實驗室負責人，不用大大小小的事情都上報到疾管署；負責人如果判斷是中、高度危險，那就得向上呈報，到院部、疾管署。」

詹家琮指出，女助理10月第一次被咬時，是參照疾管署的《實驗室生物安全意外事件通報處理流程》，「我在病毒實驗室工作快30年，被動物咬傷是很常見的，要看是什麼狀況，如果這次操作的是狂犬病、漢他、鼠疫的研究，被咬是會遭感染，那我們就會覺得風險較高；但COVID-19老鼠咬傷不會傳人，這不是我個人判斷，是很多國際文獻都有了。」

「所以，實驗室管理員才跟女助理說不可以越級通報，應該要先告訴實驗室主管。後來助理來告訴我時，我就告訴她感染機會非常小，不要擔心，處理好傷口。當天是週五，我也請她回去居家自主管理，如果有任何症狀再第一時間通知；後來她週末時自己驗了快篩，覺得沒事、隔週一就來上班了。但我們沒有說發生這類事『不用通報』。只是她11月再度被咬，沒有跟任何人反映，我們也都不知道，就沒辦法判斷了。」

指揮中心發言人、疾病管制署副署長莊人祥接受《報導者》採訪時也表示，確實過去疾管署從來沒有因為實驗人員被小鼠咬傷，接獲通報。但這次問題爭議是出在，誰來判斷低風險？只到實驗室負責人，還是要到更上層？「這次是（中研院）內部看來沒有完成通報程序，如果是照程序走，判定低風險，不通報到疾管署沒有問題。」

事件爆發後，社群網路上也傳出，有自稱女助理的友人指出，其在實驗室中遭管理員「霸凌」、甚至苛扣其獎金。也有外界質疑，女研究助理只受訓3個月，就進入P3實驗室，違反中研院自己規範要培訓一年的內規。

詹家琮則表示，他們的P3實驗室人員，要先完成疾管署規範的「高防護實驗室之新進人員實驗室生物安全訓練課程」，包括13項主題、15小時的課程，通過線上考試。除了這些課程之外，最重要的還是要在實驗室中實作，所以一開始會跟著實驗室的資深研究人員，先到實驗室進行簡單的工作，例如換籠子、墊料、水瓶，新手先在旁邊看，再試著操作。「大家在講的中研院規定受訓要滿一年，那是我當初寫的規範，新人除了完成疾管署課程，還有現場的訓練之外，至少要跟著資深研究人員操作沒有危險性的實驗長達一年，才可以做感染性實驗。說實在，要訓練一年也可能是不夠的，要做到熟練，2年、3年都還是可能不足。不過，人力實在不足是現實，但我們並沒有讓助理做高危險的實驗。」

他受訪時數度強調，P3動物實驗室裡工作有做劃分，「從來沒有讓助理操作過病毒實驗，在今年11月之前，所有高風險的實驗操作，都由我自己和一名有經驗的實驗室人員負責操作、處理。」

此外，依中研院規定，外接廠商委託案，參與的人員可以額外有獎金分潤，以實驗室助理來說，一個月約有8,000元。「她雖然9月開始參與（​​外接廠商委託案），但次數很少、加上請假和遲到較多，所以9月未分配到，我們也有向她說明，當時她表示理解。10月後出勤狀況比較正常，我們也向會計單位申請她的獎金，」詹家琮說，實驗室是一個團隊工作，要一起進入，遲到或臨時請假會影響團隊工作，「所以管理員才會跟她說，希望不要遲到、不要臨時請假，我們也不知道，她會認為這樣是在刁難她、對她霸凌，因為她和我們互動時，態度都很溫和理性的。」

詹家琮也表示，遭指控霸凌助理的實驗室管理員，其實現在等同「遭到另一種霸凌」，現在他的好像名聲都壞掉了，「但這名管理員是從SARS時期一直投入P3實驗室工作到現在，是台灣P3實驗室經驗最豐富的人，管理上若有什麼問題可以檢討，我還是覺得他是『功高於過』，台灣實驗室需要這樣的人才。」

不過，中研院內部初步調查報告，P3實驗室確實在環境中驗出病毒，也發現實驗鼠沒有在生物安全櫃裡操作，穿脫防護衣也不正確。

做為制訂SOP的人，領導的實驗室人員卻違反SOP，詹家琮對此則解釋，「細胞實驗的SOP容易訂，因為突發狀況不多；可是動物實驗，每一天都是千變萬化，動物每天會出現什麼症狀，有必經的發展動態過程，規範永遠不及實際的狀況。」

穿脫防護衣確實有操作出錯，詹家琮的說法是：

「穿脫防護衣做錯的部分，我們都有把穿脫步驟貼在穿脫間的牆壁上，人員是真的做錯了；至於實驗鼠沒有在生物安全櫃（BSC）操作，這部分是有多方面考慮，BSC設計用來做細胞實驗很方便，因為有排氣的功能，空氣中若有病毒顆粒就可以被抽走，降低感染風險。但是要進行動物實驗是很不便的、包括手不方便操作，視線也都被BSC的玻璃擋住，所以也有另一種風險；我們放在操作台上進行，其實這個空間上面也有排氣功能的防護。」

此外，P3實驗室為了防範人為失誤，正常規定是3人一組，2人進入實驗室裡，1人操作、1人監督支援；另1人則在外部的中控室觀看即時畫面。但這次基因體中心的中控室，也沒有人監看。

但詹家琮卻表示，中控室即時監看不是用來觀察內部人員操作上有沒有疏失的，因為電視螢幕分成很多格，實在太小了，被老鼠咬到，光在螢幕上看也只是一個小黑點而已。

「中控室是避免突發狀況，如有實驗人員在裡頭昏倒，必須要有人負責向外聯絡，或入內親自救援；若發生地震、斷電、門壞掉，中控室都有按鈕，可以將所有門禁解鎖。其實，管理員座位旁就有一個螢幕，也是會同步觀看。這個狀況仍回到人力問題，如果實驗室人員操作都不足夠，我們是要把人力放在中控室？還是進去做實驗？就要做抉擇。」

另一名具P3實驗室操作經驗的研究人員對我們透露，以感染性的動物實驗來說，在生物安全櫃內操作動物實驗，要隔著一個玻璃門操作，手上又戴著雙層手套，確實有一定的視差距離感及雙手模糊觸覺要適應，必須靠長時間訓練減低這種眼手的不協調──可以想像一下就像「戴著全罩安全帽、兩件式雨衣、防風手套，隔著一層玻璃的狀態下用鐵筷夾綠豆」的狀態。

「其實我覺得這件事情，如果我晚兩個月退休，也許就沒有了，但我在退休最後把事情交出去，造成這樣的結果也得自己認了。」12月9日開始隔離後，詹家琮仍對中研院實驗室爆發感染事件有許多遺憾與疑惑，他反省認為，這件事主要關鍵也許是因為「交接過程」中的狀況。

詹家琮退休後，必須有人接下基因體中心P3實驗室負責工作，因此計畫安排一名早已取得P3實驗室操作資格的基因體中心的博士後接手他的位置，11月後就處在交接班的時期。像是P3實驗室裡一般只會有2人進入、卻被爆出現「第3人」的事件，其實第3人即是這名將接手詹家琮工作的人，因為已有一段時間沒有進入實驗室裡，要進行全面了解，「我們過去從沒有同時有3人進入實驗室裡面，不過實驗室裡有3個人，也沒有違反規定。」

對於女助理感染的源頭，他認為仍應再多調查研究。詹家琮說，女助理是12月8日去就診的，12月7日來中心調解會議，當時基因體中心有3、4個老師跟她面談，她都沒有任何症狀，而隔一天出現嗅、味覺喪失才去醫院採檢確診，Ct值是15，這個數值非常高，代表是早期發病。「Delta這個病毒株傳播力高，潛伏期也短，大概就3、4天，所以她12月8日出現症狀，按學理上推算大概是12月3～5日被感染，不太可能是目前認為的11月底感染，否則同住和接觸的友人和我們這些同事，怎麼都沒有人確診？當然，詳細過程還是要再細問本人比較清楚。」

他認為，中研院最大的問題是沒辦法讓實驗室人員長期投入，排程的實驗量也太多。照理說要讓研究人員熟讀基本SOP、上完疾管署的訓練課程後，接下來就是花上很多年來累積經驗，才能自然而然臨機應變，但沒有正職和長遠發展，年輕人不會想投入，也可能因此有被壓迫感。「我自己以前也是在預醫所（國防醫學院預防醫學研究所），從最低的研究助理做起，出國進修，一年一年學習。」

國內另一個重要的P3動物實驗室單位是國衛院，這次是由感染症與疫苗研究所整個所的規模來執行這段非常時期的實驗，每個實驗室各出1、2名人力，都是有多年實驗室操作經驗的研究人員去受訓，目前約莫有10人具備資格。關於動物實驗，也由動物中心對所有人員進行倉鼠基本訓練，包括如何面對、處理倉鼠，怎麼抓、怎麼固定跟麻醉以及將病毒放到倉鼠鼻子前點入，每一項都要實際演練，再由獸醫師評估研究人員是否通過訓練。

「滿能體會要對外找人真的很難，因為要做動物實驗本身就有門檻，能不能跟動物相處，再加上又是高風險病毒，也不是每個實驗室人員都能接受，這些具資格的人員都滿不容易，有很多細節都要注意。我們（國衛院）可能是長期做動物實驗，臨時調動人力也比較彈性，」國衛院感染症與疫苗研究所副研究員余冠儀表示。

人力不足、資源不夠，都是長期既有的問題，高危險的P3實驗室就是在安全與研究進度間做出衡量判斷。「人員不足？難道不能少做一點實驗嗎？」我們對詹家琮直接提出這個質疑。

軍人出身的他，帶有「使命必達」的特質，做，與不做之間，他選擇「盡量做」，在研究出現重要突破時，會成為「英雄故事」，但在實驗室出現問題時，就是一場「悲劇」。詹家琮沒有閃躲這個提問：

「你們說的沒有錯，P3實驗室是說安全至上、安全是最高的原則，每一個人都是這麼想，那你怎麼會讓他們處於危險之中。可是我跟你說實話，如果你進到P3實驗室裡面來工作，你今天交付的任務，你進去之後心裡想的是什麼？當然你會注意自己的安全，沒有人要把自己去犧牲掉，但是你知道責任就是要把任務完成這件事情，工作的壓力在人的心上。」

他雖然認為，人力不足讓巧婦難為無米之炊，但至今仍沒有抱怨激增的委託案和研究案，他打心底認為：

「並不是政府、我們上級隨便把一大堆工作交給我們，不是這樣的，是因為我們國家做這樣的實驗室太少，而我們國家需要這樣研究的機構，這些確實都是很重要的研究。如果你進來做就會知道，假如說現在長官交代你一件事情你想把它做好，你可能全心全意專注，很多其他事情就不是放得那麼重要。」

在責任和風險間，絕對正確的線很難畫設。詹家琮儘管二度遭遇最嚴峻的爭議事件，他對自己的選擇並沒有後悔，雖然一時脫口說「也許我自己個性害了我，我覺得我能做就盡量去做」，但下一秒又堅定表示：「也不能這樣講，國內P3動物實驗室太少了，太多重要研究需要去做。我今天如果50歲，就不會選擇退休，我對實驗研究很有熱情，但我63歲了。」

「當然我很明白，自己現在說什麼，也可能會被認為是『卸責』，我不知道接下來會被怎樣處分，我問心無愧，但其他還留下來的（實驗室）同仁也受到很大影響，我也不知道怎麼安慰他們。我覺得他們也都在做很辛苦、很危險的事情，應該要讓大家知道。」

18年前，實驗室感染SARS是讓詹家琮幾乎命在旦夕；這次實驗室感染，雖然感染的人員目前沒有大礙，但和他一起打拼的實驗室人員可能一併受到處分。

詹家琮說，「我覺得當然出現問題要檢討、補強，該做的處分就做，但院方之前很少關心我們、鼓勵我們，只提到要咎責、要查核；事件之前，就應該要給支援，不是平常沒有，最後就只說要查核、要督導。」

這段期間，讓他最有感觸的是，18年前預醫所每個單位的人，都寫了卡片給他鼓勵、打氣；事件相關人員受到中研院同仁的關心，十分冷淡，一名被隔離的人員和他說，「只接到了一個物理所的老師，發了email給慰問。」他自己，是有接到了中研院前院長翁啟惠鼓勵的幾通電話，「他叫我不要擔心。」

但他和翁啟惠討論最多的，還是「中研院真的負責了很多動物實驗，不應該因為這次的事件影響研究太久，希望疾管署要訂下一個時程，早點讓實驗室重新運作。」

訪談最後，詹家琮最憂心的是，留下的實驗室同仁，可能面對什麼樣的懲處？「我自己已退休了，影響比較小，但現在還留在實驗室裡的人，他們還要維持生計、養家。」