12月9日，中央流行疫情指揮中心在晚間緊急召開記者會，宣布新增一起本土案例，一名中研院基因體中心P3實驗室的20多歲研究人員確診。疫情中心指揮官、衛福部長陳時中指出，研判「因近期無出入境、社區感染性也低，實驗室可能性最高」。中研院長廖俊智今（10日）也出面開記者會強調，已組成由中研院三學組（數理組、生命科學組與人文社會科學組）研究人員代表、院外專家、P3實驗室專業人士、行政主管及政風單位的調查小組，將於10天內向指揮中心提出調查報告。
若證實為實驗室感染個案，將是台灣繼2003年SARS後，第二次重大的高風險病原實驗室感染事件。P3實驗室的管控流程、人員培訓問題再獲關切。《報導者》掌握到的中研院內部會議文件顯示，COVID-19（又稱新冠肺炎、武漢肺炎）疫情爆發後，P3實驗室主導單位與組織多次調整，出現數起排程上的疏失及人員懲處。儘管P3實驗室操作的是具高傳染力及致病性的病毒，卻也是最具高度價值及發展潛力的研究材料，成各方研究單位爭搶重鎮，也讓專業管理添加「人為」變數。
「這次事件我的責任重大，是當事者，不是局外人，」中研院基因體中心P3實驗室負責人、研究技師詹家琮，今天回覆《報導者》採訪詢問時，表示自己「不方便受訪」，但透露出自省意味。
2003年時，詹家琮就是台灣少數投身SARS病毒實驗的人員，當年他服務國防醫學院預防醫學研究所「P4實驗室」，因操作過程不慎染疫。他的資歷和經驗，在去年（2020）中研院因應COVID-19疫情、擴大啟動P3實驗室下十分獲倚賴。
中研院基因體研究中心也是在2003年時成立，前院長翁啟惠是首屆中心主任，並在他任內成立P3實驗室，詹家琮也是由他延攬進入。翁啟惠今日線上參與「光電在大健康應用趨勢論壇」時指出，「不論實驗室規範再怎麼嚴謹，都還是由人類操作，都會發生萬一，此案可做為往後重要經驗。」
過去一年，中研院積極因應COVID-19展開各種藥物篩檢、疫苗開發等研究案及委託案，但P3實驗室也出現各種亂象。
《報導者》取得一份2020年12月中研院內部會議紀錄，基因體中心與生醫所的P3實驗室都為了外部公司申請使用，在P3實驗室運作規劃小組中討論，並針對排程上的疏失做出決議進行內部懲處，如再犯將停止使用P3實驗室資格；凸顯在疫情下，P3實驗室排程先後順序成了學術圈內兵家必爭之地。
中研院目前有兩個P3細胞實驗室，分別在基因體中心與生醫所，疫情尚未爆發以前，申請P3實驗室的計畫並不多，排程都由兩個實驗室自己處理；但去年底總統府關心疫苗開發進度，發文要求中研院配合，衛福部也發文請求協助，因此由院長廖俊智再成立「P3實驗室運作規劃小組」並擔任負責人，其餘成員都是中研院院士，負責決定實驗室的使用排序，尤其是疫苗相關研究優先處理。
由於疫苗開發都是非中研院的研究計畫，尤其是當時國內各家疫苗廠都搶著要先做動物實驗，哪一家排前面將關乎開發進度，讓中研院的P3實驗室不只是學術在搶，連外面的廠商也動用各種關係希望能將排序往前挪。
當外部計畫直接成為實驗室的優先項目，也讓不少研究者頗有微詞，但為了國產疫苗開發只能照做。當時就有研究者建議，規劃小組應該公布實驗室的排序標準，公開透明讓所有人都心服口服，但院方並未接受這樣的建議，依舊是規劃小組開會後決定。
針對這兩件P3實驗室違規事件，中研院面對《報導者》查證時回應：「針對違規事項，本院均依照會議結論所述進行後續處置。」
實驗室使用違規和研究倫理規範踩紅線，不盡然會直接導因實驗室操作可能出現問題，不過，不按排程進行、臨時插隊的實驗，都可能壓縮實驗室人員的工作、增加風險。
2003年SARS流行期間，全台只有2～3間P3實驗室。這幾年因應禽流感、結核病、HIV等新興傳染病，政府才開始大量建置，然而對應的計畫不多、沒有常備的人力。COVID-19爆發後，P3實驗室從乏人問津到各單位需要排程、登記卡位，才能入內使用；誰先使用、誰能使用，排程上也沒有明確的決策機制，實驗室成為學術爭奪的重要資源與戰場。
「P3實驗室數量少，動物實驗室尤其稀缺，當藥廠或研究單位要進行各項COVID-19相關實驗時，掌管設施的單位就會面臨排程問題，」一名熟知P3實驗室運作的專家直指，「哪個研究優先、哪個研究次之，一直沒有明確的討論機制，決策不夠透明。過去部分單位就出現資源排擠狀況，使既有研究案暫時擱置，被迫更改研究方向。」
從SARS期間就在台灣少數P3實驗室參與病毒研究的台大兒童醫院院長、台灣感染症名譽理事長黃立民說，這一波疫情確實讓P3實驗室的使用率增加，不過以台大來說，平時約莫有4～5個單位需要使用到P3實驗室，各單位需在開放登記的期間內登記，「時間排程是常態，因為每一個計畫都有固定時間需要進去P3實驗室，不過大部分的時候都可以登記到，有時會需要配合他人時間，往後延一點時間，不是什麼大問題。」
《報導者》掌握到中研院「P3實驗室運作規劃小組」分別是廖俊智、陳建仁、劉扶東、姚孟肇、王惠鈞，以及有「冠狀病毒之父」之稱的賴明詔組成。
中研院學術處長陳建璋受訪時解釋，「P3實驗室運作規劃小組」成員均是中研院院士，以國家疫苗發展作為排序的考量，並開會討論後決定排序，直到今年6月疫情稍緩，申請P3實驗室的量減少後，7月起院內計畫直接上網登記，由實驗室來決定是否進行計畫；至於規劃小組僅審查院外計畫，並以電子郵件的方式通知審查結果。目前P3實驗室仍是量能滿載，實驗室每兩個月要提出排程送交學術處。
P3實驗室可操作的病原體為「影響人體健康嚴重或可能致死，且有預防及治療可能者」，這些研究本身就有一定的風險，除了SARS-CoV-2（COVID-19的病毒名）以外，過去也都是用來處理新興傳染病，包括禽流感、HIV第一型、第二型，以及結核病。
為了避免研究人員染疫，疾管署訂定嚴謹的實驗室管理規範與SOP，主管機關也會每年檢查，各方面都十分詳盡。
「但是所有的標準都是『人』要去做的！處理病毒以後，有沒有把東西封好？然後處理廢棄物的時候，手有沒有沾到？只要人一不小心、太累了，就會出錯，出錯不是意外，進去10次、100次、10,000次，總會出錯，」黃立民說。
一位曾有P3實驗室操作經驗的研究人員也說，執行高風險實驗，被感染的風險是一定存在的，所以才會有這麼多相對應的SOP、服裝配備、硬體設施來做風險管理，「沒有吃燒餅不掉芝麻的，你只能想各種辦法讓芝麻不掉身上或地上。」他表示，在這種「國家級」的機構裡研究全球都在關注的病毒，操作者心理及身體承受的壓力大，疲勞、心急趕件，都有可能在實驗過程中造成風險。
風險一定存在，除了靠規範指引，就得研究人員的操作熟練度，反覆訓練來降低風險。疾管署訂出「高防護實驗室新進人員生物安全訓練課程認可規定」，必須完成13項主題、至少15小時的課程，並通過測試合格，才能進行相關操作，全程歷時約2～3個月。有些單位，例如台大，新人還需要在操作約2年以上的資深研究人員監督下，在P3實驗室執行8次，通過實地練習考試，才能獨立操作，這是一項有高專業門檻的工作。
不過，在疫情緊急時刻才開始培訓，加上經費有限，人員即便受過專業訓練，仍難以久留，只要待上2～3年，就是「資深」等級，P3實驗室流動率也極高。
國衛院感染症與疫苗研究所副研究員杜鴻運表示，「穩定性」對人力來說至關重要，足夠的實驗人員可以降低人員疲乏，降低錯誤發生，有的單位有10多人可輪調，有的單位約略只有5人。人員是隸屬在「既有編制」還是「計畫人員」，在在影響人員的流動狀況，應避免因為計畫結束而使人才無以為繼，而需要重新訓練。
- 官部門的疾管署昆陽實驗室、食藥署、農委會；
- 研究機構的中研院、國衛院；
- 教育單位以及醫事機構的台大、長庚、中國醫藥大學附醫、成大、高醫、三總、高榮。
每年科技部核可的相關計畫很少，沒有計畫就養不起人力，人力當然也會有一定的流動率。「以台大來說，我們的編制就是管理員一人，其他就以計畫來申請助理；今年沒有計畫，人力的費用就不見，一年4～5個計畫是平均值，多一點、少一點都有可能。」
除此之外，研究人員的待遇也不高。長年在P3實驗室進行HIV、H7N9等相關研究的台大醫學檢驗部副主任張淑媛表示，由於研究人員的薪水來自於計畫，即32,000元，「這些人員真的工作很辛苦，我們多半還會去申請一些額外加薪，但也需要計畫負責人去額外申請才會有。」
此次染疫的20多歲研究人員，也在中研院僅僅工作了半年多就離職。黃立民表示，「一般待個2～3年以上，大概就是P3實驗室中資深的研究員了吧！」
此外，這次確診的中研院研究人員，因為曾表示自己在實驗室兩度遭老鼠咬到，也是指揮中心朝向實驗室感染調查重點釐清的方向之一。對此，中研院今天證實，兩隻老鼠分別帶有Alpha和Gamma株；而中研院P3實驗室內的病毒株有Alpha、Beta、Gamma和Delta株，都是從疾管署申請分讓來的病毒，10月時為了進行「單醣疫苗」發展之用。
遭實驗老鼠咬傷是否會成感染的途徑，尚待調查。但一名資深的P3實驗室人員向我們透露，實驗室人員遭老鼠咬傷是滿常見的，新手可能是技術上的不純熟或是對老鼠的不熟悉導致的，而老手其實也會因為過度自信而不夠專注，導致被咬，「被咬之後一般都會有一套處理的流程，從傷口處理到通報、追蹤、檢討改善等等。」有些機構的P3實驗室對操作人員有追蹤機制，每天填寫一天的行程──什麼時間在哪裡、什麼時間有移動，都必須回報。
這名實驗室人員認為，目前需要比對確診研究員體內的病毒跟操作的病毒是否為同一株，如果病毒種相同，有可能是因為操作上的不當而染疫，但也不能排除遭其他無症狀感染的同仁傳染。他強調，「從實驗中感染的話，可以從監視系統回放人員的操作過程是否有不嚴謹的地方來做判斷。如果確認是流程或操作管理制度的問題，再來做檢討改善；如果不是因為操作或管理上的疏失造成（染疫），隨意更改制度和流程，這樣不但無法解決問題根源，且對其他操作人員是很大的風險。」
他認為，操作人員也是一般民眾，也會上、下班，也會放假、出去吃飯、跟其他人接觸等等，所以不幸染疫不代表是因為該人的工作所造成，首要還是先趕快釐清源頭在哪裡。
至於被感染病毒的老鼠咬到是不是就會被感染？這名研究人員解釋，目前還沒有這樣的案例或研究，只能推論老鼠的唾液中有可能存在病毒，「但從傷口或血液感染的機率看來，我認為很低，畢竟真皮或肌肉組織及血液不是病毒適宜的環境，它最適宜的仍是我們呼吸系統的環境。」
儘管此次中研院研究員感染事件是否為一起實驗室感染事件，仍待相關單位調查，但國內P3實驗室在資源分配、管理與人力訓練確實存在許多問題。身為國內學術研究龍頭的中研院院內都曾爆出違規事件，顯示潛藏的危機仍在，制度的建立仍待強化。
張淑媛說，其實減少失誤最重要的方式，還是做好人員的教育訓練，「SOP再多，人員沒有好好落實都沒有用。」除了扎實訓練外，台大醫院也以充足排班人力為優先，「P3實驗室的管理員負責監控內部狀況，管理員是依照《勞基法》工作，週末、國定假日、晚上下班後實驗室都不開放，一個時段至多4小時，可以操作的時間有限，人力也不會太勞累，就只是把實驗時程拉長一些。」在她的實驗室裡，也有待超過5年的資深研究人員。
一名專家指出，未來台灣將有更多新建P3實驗室可供使用，有關單位應要建立明確、透明的實驗排序機制，最好成立內部諮議委員會討論，才能讓眾多申請者信服、做到公平，不讓決策權限集中在少數人身上。他進一步建議，建立獨立的管理者、使用者、監督者三方機制，才可以達到利害關係平衡，促進良性互動，也有機會避免意外發生。
杜鴻運也觀察，「經費」將影響各P3實驗室能否永續經營。以國衛院為例，其實驗室過去曾因維護成本極高、缺乏長期政策支持，一度停止運作，後來成功申請經費重啟後，剛好碰上疫情爆發而能順勢因應，也獲長期經費支持；不過新建的實驗室能否同樣獲得穩定經費，值得未來持續關注。
「現在開放了更多單位，如果疫情過後，都沒有需要使用P3實驗室的相關研究怎麼辦？」張淑媛認為，疫情結束後，還是無法避免有一段時間的人力流動與銳減潮。未來經費如何分配、人力如何維持，「平時沒有仗給它打，怎麼知道戰力如何？這些都要考慮。」
在實驗室人員感染後10天，經過內部調查，中研院於19日提交調查報告給疫情指揮中心，並列出4大缺失，指揮中心召開生物安全專家調查小組會議，並在24日公布懲處結果，以違反《傳染病防治法》第34條及第69條規定，對中研院進行裁處，從重處以最高罰鍰新台幣15萬元。
調查結果如下：
- 動物生物安全第三等級實驗室（ABSL-3，又稱P3動物實驗室）人員進行實驗操作時，未依規定穿著C級防護裝備（包括連身型防護衣、N95口罩、雙層手套、護目鏡及鞋套等），並且在穿脫個人防護裝備（Personal Protective Equipment, PPE）及使用生物安全櫃（Biosafety cabinet, BSC）方面，皆未遵守該實驗室訂定的標準作業程序（Standard Operating Procedures, SOP）。
- 生物安全會未依「感染性生材料管理辦法」規定，每年落實對實驗室辦理內部稽核，亦未追蹤ABSL-3實驗室新進人員相關訓練考核完成情形。
- 實驗室人員需再加強教育訓練，並落實訓練後考核機制，以及辦理個人防護裝備之實體演練，確認人員對於個人防護裝備穿脫的認知程度。
- 另有部分調查細節尚待釐清，將請中研院再提供該實驗室人員進出實驗室電子紀錄、監控影帶及工作紀錄等，予調查小組確認。
用行動支持報導者
獨立的精神，是自由思想的條件。獨立的媒體，才能守護公共領域，讓自由的討論和真相浮現。
在艱困的媒體環境，《報導者》堅持以非營利組織的模式投入公共領域的調查與深度報導。我們透過讀者的贊助支持來營運，不仰賴商業廣告置入，在獨立自主的前提下，穿梭在各項重要公共議題中。
你的支持能幫助《報導者》持續追蹤國內外新聞事件的真相，邀請你加入 3 種支持方案，和我們一起推動這場媒體小革命。
