【鐵道學會獨家評析】失真的台鐵體檢報告，半數改善項目未實質完成

2018年10月台鐵普悠瑪列車在宜蘭新馬站翻覆，造成18死、291人傷。案發隔天，《報導者》即獨家曝光台鐵內部示警簡訊，顯示安全管理意識嚴重不足。台鐵改革勢在必行，行政院成立史上層級最高的「台鐵全面總體檢」會議，由行政院政務委員召集，完成一份台鐵改善項目達144項的總體檢報告。

截至今年（2022）3月，體檢144項目完成狀況分成三類，由交通部解除列管的有109個項目，由委員會解除列管的共27項，只剩8項目尚未完成。台鐵說明，委員會指的是台鐵局內部的「安全管理委員會」，由11～15人組成，委員包括外部委員6～8人（交通部運輸研究所1人、專家學者5～7人），內部委員9人（本局局長、副局長3人、運務處、工機務處、電務處及營運安全處處長），並由局長主持。程序上，會先由委員會同意解除列管後，再送交通部同意解除列管。

《報導者》也以總體檢為起點，4年來持續監督台鐵改革長路。

2019年9月，《報導者》獨家取得並揭露345頁《台鐵局總體檢報告》全文內容後，促使交通部公開報告並定期更新體檢進度。但是，台鐵改革真的完成了嗎？2021年4月2日，花蓮清水隧道口一台工程車從邊坡滑落至軌道，太魯閣列車撞擊工程車後出軌，造成49人死亡、213人傷。當時，交通部就已解除109項改善項目，其中包括：「軌道沿線施工路段安全措施」。

既然台鐵體檢項目已經完成改善，又為何又一再發生重大事故？這份由台鐵、交通部督導自打分數的進度報告，恐怕失之客觀，應由第三方專業機構重新檢視才行。

專家們針對台鐵公開之「台鐵總體檢改善情形（3月版）」內容，就體檢小組要求改善的「事項內容」以及台鐵回覆的「本局辦理情形」之文字內容，各自進行解讀，認定是否真的實質完成，之後專家們再開會共同逐條檢視144項體檢項目的成效，並共同提出判定理由和實質建議。

學會專家們將體檢項目完成的狀況細分為以下5項目：

台灣鐵道暨國土規劃學會專家耗費一個月時間進行認定、多次馬拉松會議討論以及後續整理，學會提出台鐵總體檢144項的認定報告（下稱學會版），其結果與交通部和台鐵內部委員會版本落差相當大。144項體檢改善項目中，已完成29項，未實質完成71項、未完成6項、無法判斷26項、體檢建議需調整12項。

台鐵通常認定有標準作業程序（SOP）就代表有管理有改革，但學會專家們更在意台鐵是否真正落實SOP。張勝雄分析，144項體檢項目中有很多是「有訂定SOP，但沒有落實、沒有監控」的情況。

舉例來說，台鐵總體檢改善建議列管編碼1303是「軌道沿線施工路段」，官方體檢小組要求台鐵加強施工相關安全措施、依照SOP施工，養護完成後要求現場負責人確認，確保行車安全。台鐵則回覆，相關要求都已訂定SOP。而此項也在去年太魯閣號發生事故前一年，2020年3月被交通部解除列管。

沒想到過了13個月後，一輛在軌道旁施工的工程車翻落，讓太魯閣列車高速撞擊出軌，造成49人死亡、213人受傷。

此外，很多解除列管項目都看不到具體成效。鍾慧諭舉例，體檢小組認為資產活化和營運安全很重要，台鐵成立資產活化小組和營運安全小組後，該項目就解除列管。「營運安全不是事情有做，就可以解列⋯⋯是3年或5年創造多少收益或是開發案？還是3年內事故率要減少50％，其實都沒有訂指標，」鍾慧諭解釋，沒有具體指標就難以評估成效，當無法評估成效，就會認定改善目標尚未達成。

台灣鐵道暨國土規劃學會也指出，體檢改善追蹤缺乏明確的監理機制。體檢改善項目中有很多是屬於常態監理業務，如軌道養護頻率、車輛維護等，表格只呈現「本局辦理情形」，卻沒有監理單位（如鐵道局）針對台鐵局辦理情形的監理情況，當少了有力的外部監理機制，僅交由內部委員會或交通部決定是否解除列管，將很難落實監督。

此外，針對普悠瑪新馬站事故，並非只有行政院成立的體檢小組提出改善建議，獨立機關國家運輸安全調查委員會（下稱運安會）也針對台鐵局提出18項的建議改善事項，要求明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義、建立維修管理之工單機制、建立人員訓考分離制度、重新檢視並強化安全管理系統之建置等。然而，從2020年底運安會提出建議，台鐵提交改善計畫屢遭運安會退回重提，至今無任何一項有解除列管。

對於台鐵的回覆，運安會的建議仍多為「請補充資料」、「不接受，建請重提」、「建議列管」。鍾慧諭對此解讀，如同學會版跟官方版的差異，對於事項要求程度不同，認定結果就會不同。

官方版認定已改善完成、解除列管的138項中，經學會認定，有71項屬於尚未實質完成，而其中又以「ATP（列車自動保護系統）」、「維修／採購管理」以及「人員規範／訓練」三大類直接涉及營運安全的項目通過率較低，《報導者》進一步整理，並加入專家的分析與具體改善建議。

ATP與行車安全息息相關，普悠瑪新馬站意外即是因為關閉ATP後，列車超速行駛，才在新馬站彎道出軌。

ATP相關13項中只有2項被學會認定已完成改善。學會表示，ATP確實是列車安全的重要系統，但不會有系統能隨時確保正常運作，台鐵針對ATP系統一旦失效的各項應對作為，仍有待加強。

學會舉例，體檢改善項目列管編碼3405為降級運轉時速規範，體檢小組明確指出，當ATP系統隔離（關閉）後，規章要求列車限速60公里行駛，但道旁ATP異常時，限速卻又只有25公里，兩者彼此有矛盾，要求台鐵檢討。台鐵則回應，限速25公里跟限速60公里的情境不同，無需修改規章。

學會說明，將ATP隔離（關閉）後限速60公里，僅可防範類似事件重現於宜蘭線曲率半徑為300公尺之彎道時，列車不致超速出軌；但無法防範司機員因冒進號誌而發生的對撞、側撞等事故（1991年134號誌站、2007年大里側撞事故均屬此型態）。當道旁設備故障或未偵測成功時，若限制列車限速25公里，明顯較能防範此對撞、側撞之事故。

張勝雄進一步解釋，台鐵無法確保ATP不會故障，萬一ATP發生問題，列車降速至時速60公里行駛，還不至於造成大誤點，但降速至時速25公里必定造成嚴重誤點，台鐵無法承擔這樣的壓力，只好訂一個降速至60公里的規定，「他（台鐵）如果覺得有問題，就應該開誠布公講出來，大家體會限制在哪，才能做一個折衷的解答。」張勝雄也建議，台鐵應該全面性地去檢討各規章的一致性，消除這種SOP互相牴觸的情況。

車輛、零件的採購維修管理與安全息息相關，普悠瑪新馬站事故起因即是因為列車主要動力的主風泵故障導致。「維修／採購管理」共27項中僅有4項認定已完成改善，為什麼台鐵的維修採購管理水平難以提升？

張勝雄表示，台鐵文化是「重新購，輕維護」，喜歡買新車、新設備，但對後續保養維修不重視。他強調，設備維修管理資訊系統（MMIS）的概念不應只存在在台鐵運工機電中的機務（負責維修車輛），每一個單位都需要，大至列車，小至車站電扶梯的一個零件，都應該要有管理系統，才知道這個零件用多久，何時需要檢測、更換，「台鐵電車線常常斷掉，就是因為沒有MMIS的概念。」

他坦言，全面建立設備維修管理資訊系統確實是個大工程，但捷運和高鐵都有類似的系統去做管理，相信台鐵也能做得到。

為何台鐵人力結構無法有效改善？鍾慧諭表示，鐵路營運是高度技術密集產業，但台鐵長久以來在公務體制裡面，員工不但位階、報酬不高，也沒有很好的獎懲機制，不斷在培訓新人、訓練也出現問題，惡性循環後就容易造成安全事故。

鍾慧諭認為，若台鐵公司化後成為能獲利的企業，才有能力做好獎懲機制，也有彈性找到適合的人才，最終才能提升安全性。

144項體檢改善項目中，官方版和學會版共同認定尚未完成的項目僅有6項，皆為事涉體制改革的項目，包括歷年行車事故分析、新一代行控中心、維修和監控智慧化系統以及公司化。

今年3月，行政院通過《國營台鐵公司設置條例》草案，台鐵公司化勢在必行，卻遭台鐵企業工會、台鐵產業工會極力反對，認為應該先改革行車安全再來談公司化。

對於安全改革和公司化，鍾慧諭這樣理解，安全改革是每日的實踐目標，把事情做好；公司化則是根本改變組織制度，把事情做對，「只有做好（安全改革）但沒有對（公司化）的機制，可能最後沒辦法真的做得很好」。

鍾慧諭強調，體檢小組要求台鐵走向公司化是合理的要求，「沒有遠見就會有近憂，」台灣社會對於台鐵的期待不是只做好安全營運就好，而是成為國家可靠的交通骨幹系統。

多名成員、長時間反覆逐條檢視144項體檢改善情形後，鐵道學會成員共同發表了感性的心得。

學會將144項比喻成交通部拿出來的紗布，「仔細一片片的檢視，我們發現有些傷口化了膿，有些大傷勢沒有清創及縫線，就妄想用消炎藥治癒，真正癒合中的，很少。」

學會認為，從安全分析的乳酪理論（Swiss Cheese Model）可知，事故發生涉及組織、設備、程序、人員與環境這五大面向，這些由體檢小組專家在有限時間內提出來的144項，只是冰山一角。交通部和台鐵不應為了回應外界要求而急著結案，而應針對台鐵的組織存亡好好通盤檢討。

「制度，是讓這些傷口癒合的唯一方式，交通部、鐵道局監理機制的完善，就如同醫療處置作為，積極處理創傷才會真正治癒，如果只是拿紗布蓋著，看不到，不代表不存在。」

學會希望，透過逐項的檢核認定，才能讓台鐵的傷可以癒合，「唯有真正的知道如何恢復，如何防範，才能保障更多民眾的性命。」

對於台鐵體檢項目改善情形，官方版與學會版認定可解除列管（已完成改善項目）有著極大差異的部分，交通部次長胡湘麟接受《報導者》採訪時強調，即便在144項體檢項目中已經解除列管，交通部仍會持續追蹤，「解除列管在處理程序不是說這樣就沒人管，很多解除列管東西是移到另一個機制處理。」

胡湘麟也強調，不管該項目是否解除列管，他也要求台鐵局都要在3個月內要回報檢討報告，「能做完的3個月內要做完，不能做完的告訴我何時做完？」對於外部專家願意針對144項目去做逐項認定，他也表達歡迎，並會和台鐵局和鐵道局內部的認定來互相比對檢視。

對於運安會至今尚未對台鐵局、鐵路局或交通部解除任何一項列管項目，胡湘麟認為，運安會的標準比較高，「但這東西（解除列管標準）是互相溝通，」除此之外，也跟政策考量有關。他舉例，運安會對鐵道局一項要求是，在列車駕駛室裡面安裝防撞防火的聲音影像記錄器，僅供事故調查用，但此要求卻遭到司機員大力的反對。交通部為了在推動公司化時可以減少不必要干擾，就會把這項目優先順位往後擺，「此情況不是不做，但這是策略上考量。」