2018年8月底，為了解決器官捐贈者過少的難題，德國聯邦健康部部長史班（Jens Spahn）丟出一個想法──「反對方案」（Widerspruchslösung）。意思是，除非在世時個人或其親屬主動說不、表達不願進入器官捐贈者的名單，否則每個人自動生效成為同意捐贈者。換句話說，如果沉默，即視為同意。

迄今為止，德國人器捐的方法是不需註冊、但必須明確地表示願意成為捐贈者；同意捐贈者需自己簽署器官捐贈卡，並隨身攜帶，最好也讓親友知道。

但2019年4月1日，史班與其他國會議員一起提出了草案，推出更積極的器捐政策，讓「同意器捐自動生效」的想法，正式進入公共討論，並且朝制度化更向前一步。一起提出的國會議員有社會民主黨、巴伐利亞基督教社會聯盟（簡稱基社盟）、左翼黨等，顯見這不只是史班所代表的基督教民主盟的立場，還是一個跨左右黨派的想法。

在聯邦健康部的網站上可以讀到這份草案，這份草案是針對《器官組織捐贈、取出及移植法》（Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben, Transplantationsgesetz，簡稱《器官移植法》）的修法提案，內容複雜，包括如何強化器官移植醫院配對器官的人力及能力等，其中與器官捐贈登錄相關的最核心要點如下：

如果這個法案通過，未來器官捐贈的流程將更改為：在一位成年公民死亡後，醫師將會檢查聯邦資料庫內是否登錄了死者的反對意願，如果沒有，醫師必須徵詢死者家屬，死者生前是否有任何明確的書面反對意願，或有其他形式證據，證明死者不願成為器官捐贈者。此外，除非死者生前明確授權，家屬沒有為死者決定的權利。

這個制度被稱為「雙重反對方案」（doppelte Widerspruchslösung），也就是說，必須確認死者有無登錄資料庫，以及有無向家屬明確表示其意願。在完全找不出反對意願下，死者即成為器官捐贈者。

基本上，聯邦健康部的草案獲得醫界一致的支持。史班在去年8月底提出修法構想，並發布立場說明後，包括全德器官移植協會、全德內科醫學協會、全德心臟醫學協會等醫界組織紛紛發表支持信，稱修法方向為「殊值讚許」（lobenswert）、「在（醫衛健康）專業上構思完善」（fachlich sehr gut durchdacht）等。

健康部及醫界認為有必要改革目前捐贈制度的原因是，其實大部分德國人都支持器官捐贈，但卻沒有明確的行動。根據統計，84%德國人支持器官捐贈，但是只有36%簽署捐贈卡。這使得目前正在等待器官的約1萬名德國人中，有2千名會因無法等到器官而死亡。

2010年時，德國器官捐贈案例有1,296起，此後逐年降低，2013年876起，2017年更是降到797起。為此健康部使出各種方法宣傳遊說，期待提高同意捐贈者人數，終於在2018年稍有起色，捐贈案例提高到955起，但是對比那等待移植的1萬人，顯然不夠。在大部分德國人都支持器官捐贈的民調中，也很難合理化這麼低的器官捐贈率。除了強化民眾認知器捐的重要性，在捐贈者制度上，顯然也必須有所改變，以解決同意數不足問題。而西班牙自1979年通過《器官移植法》，於2012年12月28日修法後，開始採取反對方案，器官捐贈比例高出德國4倍以上，且年年增加，顯見此制度有效。

此外，現有制度是個人主動表達器官捐贈意願，且不需在資料庫裡登錄（以保護個資），只需自行上網下載捐贈卡格式，自行填寫並攜帶。這造成模糊空間，讓醫師難以確認死者是否為同意捐贈者。在修法之後，政府將建立資料庫，不只記錄同意捐贈者名單，也記錄不同意者的名單，支持修法者認為在「雙重反對方案」實施及資料庫建立後，能夠確保器官移植的法律確定性，醫師只需在資料庫中確認即可。

史班的用意是，藉由反對方案，人民必須面對器官捐贈議題，不能再把頭別開。他表示反對方案的引入，並非要強迫人民器官捐贈，而是強迫人民思考自己必須採取何種立場，其中利弊得失為何。也就是說，在器官捐贈議題上，公民有權利將其遺體獻給國家以及社會，也有權利不要，但無怠惰思考、沉默的權利。

史班的思考方式，引來許多反對意見。例如自由民主黨黨魁林德納（Christian Lindner）便表示：他是器官捐贈的支持者，但史班的提案是對個人自主權利的侵害。沉默，不應該被視為同意。

這個批評點出了支持與反對方最大的爭執：為什麼不能有沉默的權利？為什麼沉默者，必須被視為同意？

另外，神學家及全國倫理委員會（Deutscher Ethikrat）主席達布羅克（Peter Dabrock）質疑：「沉默即同意」的邏輯，忽視了有些人的心智狀態根本無法處理器捐議題所需資訊，亦無法做出重要決定，而這樣的「沉默」者，其身體卻會自動被國家徵用。

除了「侵犯個人自主權」，還有來自其他立場的批評。2018年11月28日，德國國會針對健康部的構想，展開一場「定位辯論」（Orientierungsdebatte），也就是雖然健康部尚未正式提出草案，但國會議員先就相關議題試行辯論，以作為公民審議推動之力道，以及健康部完善未來提案之參考。

同樣在辯論裡，另類選擇黨的議員博多雷（Paul Viktor Podolay）呼籲，在德國器官移植費用高昂，例如心臟移植大約花費17萬歐元（約新台幣600萬元），政府應做的不是增加器官捐贈者，而是透過啟蒙教育，讓下一代能保持更好的進食習慣，以維持身體健康，增加器官使用年限，減少器官移植需求。

不過我認為，瑪格與博多雷的論點雖也有理，但無法說明，為什麼不可以同時並用健康部的制度以及他們的提議──也就是說，「健康部」的方案與啟蒙民眾、宣傳及提升醫院之經費、人力與能力，是不互斥且可以同時推動的。其實觀看整場辯論，反對者最無法接受的還是侵犯個人自主權問題，可以預見未來這個法案在國會裡正式進入辯論，焦點仍會是在「個人自主權」上。

在2018年健康部提出修法構想後幾天，波昂大學醫學教授以及德國器官移植學會（Deutsche Transplantationsgesellschaft）理事史特拉斯堡（Christian Strassburg）便在一個政論節目中表達其支持修法的立場。他認為，良善的醫療系統始終依賴著一種團結機制（Solidarität），例如健保就是如此。而器官捐贈也是一種團結機制，「反對方案」強化了此機制，是有益於整體醫療的。

所以在器官捐贈的制度變革中，我們見到了兩種哲學：一是堅持個人自主權的，或說基於德國憲法第二條「每個人都有權主張其生命及身體不可侵性」，而堅持我的身體在未經我主動同意下，是國家不可介入之神聖、完整領域；另一種則是，強調共同體利益、全體福祉，個人必須團結，必須對他人之苦難採取倫理行動，否則便應允許國家徵用我的身體（或說遺體），因我的身體是負有社會義務的──除非我主動拒絕。

與史班一起提案的另一位社民黨籍國會議員，自身也是醫師的勞特巴赫（Karl Lauterbach），在「定位辯論」中訴諸康德（Immanuel Kant）。他表示，新的法案並不是要強迫人民捐贈器官，而是要讓人民去思考這個攸關自身的問題。每個人都可能遭受病痛，都可能成為器捐的受惠者，所以我們都應自問，對於器捐政策應當採取什麼樣的倫理立場。這就是康德留下的傳統──你必須從自身的行動出發，盼望此行動得以落實普遍法則。

勞特巴赫的意思是，康德的《實踐理性批判》曾說，「只依據那些你可以同時願意它成為普遍法則的準則行動」，因此，如果我們希望成為器捐的受惠者，那麼一位康德的信徒，必然會贊同器捐政策，或者至少會自問，我應如何做？

兩種立場都能訴諸康德，因而支持反對方案者不能只是聚焦在全體福祉或道德訴求，因為批評者同樣可以找到一樣（如果不是更加）堅實的哲學立論。而換一個角度想，有沒有可能試著跨越這兩種立場的差異，在不損及個人自主下，又能提升全體福祉？這應該是更好的思考方向。

我認為健康部的提案未來勢必遭遇極大的困難，會遭受無數質疑。原因不只是國會議員的批評，「反對方案」取消了憲法第二條保護個人身體不受國家公權力侵害的防禦權；更重要的原因是，也許上述兩種哲學，是可以透過政策工具找到調和可能的，而政府是否窮盡一切政策工具了？

如果史班的用意，確實是迫使人民必須面對器官捐贈議題並且表態，那麼強迫沉默者自動成為捐贈者就不是合理的方案，而應該是：創造表態的機制，使沉默的可能性極小化。

例如基社盟國會議員皮爾辛格（Stephan Pilsinger）便與幾個國會議員一起提出這個構想：在換身分證、護照等證件，或者申請駕照時，讓申請者一併針對器官捐贈立場表態。這個提案確有好處，人民不可能無視這個議題，必須介入公共辯論且做出決定；而政府可盡可能地得出明確的答案，而不是在人民沉默或者立場模糊時，由國家逕自徵用其身體。

不過無論如何，即使不是透過「反對方案」，提高器官捐贈率確實是德國政府應改善的。這除了有益於社會外，也是社會想要的。在德國許多政治經濟制度設計中，都可感受到社會團結的精神，而且畢竟民調顯示84%的德國人願成為器官捐贈者，在一個多元立場與信念的國度裡，有如此高支持率的共識，實在少見。