全民健保連續3年入不敷出，財務拉警報，明年（2021）年底安全準備金估計將低於安全水位。究竟健保會本年度最後審查會議會不會做出調漲保費的建議，全民關注。

上週五（11月20日）會議僅召開4個小時，就宣布延到隔天（27日）再討論。其中，除了各項財務精算的細節外，「安全準備金」究竟該劃在什麼水位、確保財務平穩，也是討論關鍵。

健保為什麼需要有「安全準備金」？「安全準備金」的法定標準是多少？要預留多少才合理？對費率精算的影響又是什麼？若準備金太多，會還給民眾嗎？

台灣的全民健保是公辦公營的單一保險人制度，主要採取的方式是「即收即付」，也就是收多少保費的錢進來，就支付多少醫療費用出去。所謂「安全準備金」具有「周轉金」兼「存款」的功能，若短期的支出大於收入時，不可能立即調漲費率多收錢，健保需要周轉時，即可以以安全準備金先付給醫療院所，讓健保不致立即破產。

因此安全準備金的設計，是為了讓整個保險制度更穩定。

台灣在1994年開辦全民健保時，即在《全民健康保險法》中明定，安全準備金總額要維持1～3個月的健保保費收入；一旦準備金超過3個月、或低於1個月時，則應調整保險費率或安全準備提撥率。

此外，全世界都面臨人口老化、醫療儀器設備、新藥新科技層出不窮，單價、數量都變多，台灣健保險醫療費用每年大約4～5％成長，比國民所得成長的速度快，多數國家也面臨同樣的難題。

但每一個國家的健保制度都不太一樣，像韓國，目前採自動平衡、年年調漲保費；台灣全民健保財務多以5年為精算，不會每年調整、平衡。通常一開始多收一點、甚至有一點剩；第2年、第3年，一定就會愈花愈多。調漲費率往往成為政治議題，也形成執政者的政治壓力，所以健保開辦25年來，實質上只調過2次保費費率。

這也讓安全準備金設計更重要。費率無法反映收支平衡時，可以當緩衝的存款老本，不必常常提高費率。但根據《全民健康保險法》第26條，安全準備金跌破1個月的時候，就必須啟動調整費率的討論。

今年（2020）健保收支短絀676億元，如果明年度總額以醫療成長下限推估2.907%計算，到了年底，安全準備金總額可能僅剩0.54個月。健保財務水位愈低、費率調漲幅度可能愈大，故今年外界認為，健保署和健保會有可能先做出調漲費率的建議，從明年年初先調漲，讓調幅不要一下子調得太高。

由於《健保法》規定，安全準備金只要保持在1～3個月的範圍，所以其實準備1個月、2個月、3個月的準備金都是合法的。

健保署過往討論費率時，所提交的版本，一直都是以「安全準備金2個月」來估算。今年健保署內部精算，以明年要達到「安全準備金1.5個月」標準來看，費率得從目前的4.69%一口氣調到5.5%左右；若以安全準備金水位下降到1個月為前提、分2年平衡費率，可以逐年漲1成，2021年費率調高到5.17%、2022年再調漲1成。若設定安全準備金要備足2個月以上，費率得調得更高。

準備金多或少、牽動費率精算。2013年二代健保實施後，建立了收支連動的機制──準備金太少，增加保費、擴大費基，或採多元微調方式增加保費；準備金太多，則調降費率。2015年，即因補充保費開徵，健保安全準備金超過4.5個月、總金額達2千億元，健保會體現收支連動，建議調降費率，隔年費率則由4.91%調降到現在的4.69%。

今年因為COVID-19（又稱武漢肺炎、新冠肺炎）疫情，大環境不好，除了勞工失業問題外，企業雇主明年更同時要面對勞、健保和基本工資調漲，負擔大增。原本健保署只提出2個月的安全準備金版本，作為基礎的費率調漲建議，但健保會付費者代表認為，即使調整費率，也傾向漲幅不要太大，故要求應提供安全準備金1個月與1.5個月的精算版本。

不過，調整費率幾乎沒有「最好的時機」。就算沒有疫情，想調高費率也不容易，不要一次漲幅太大，是討論費率的務實做法。只是，安全準備金抓在最小值，容易很快又低於法定1個月標準，就又得要重啟費率討論了。

諮詢專家／台灣大學公共衛生學院院長鄭守夏、政治大學創新國際學院副院長連賢明