「我現在在醫院的勤務中心擔任傳送工作，負責推床、推輪椅、送文件，做了快9個月，中午休息，下午還要上班，跟一般員工一樣上整天。之前住院的時候，（職能治療）老師就有介紹去藥劑科工作，雖然錢不多，但是讓自己練習手腳，不會說荒廢掉，算復健。現在薪水跟以前相比多很多，偶爾跟護士聊聊，她們都滿好滿有愛心的，很感恩有這份工作。」中午吃飯休息時間，靜慈（化名）在台中榮民總醫院嘉義分院（以下簡稱嘉義榮院）精神科病房大廳說，她當初剛被送到醫院時，就在二樓的急性病房觀察待了快一個月，才轉到慢性病房。

出院後，因為狀況穩定，被轉介成為醫院的正職員工，除了吃藥較「愛睏」，需要阿姨協助起床上班，現在的生活是她長大以來最幸福與滿足的時刻。

「那時候沒有工作，我阿姨叫我去找工作或者是做義工，出去外面不要待在家裡，我那時候有一些狀況沒辦法出去工作，但是她就暴怒，摔椅子說她再也不會回來，我就相信了，然後我就想說以後怎麼辦，阿姨就走了，然後我就發作了，想不到以後要幹嘛、怎麼過活，然後⋯⋯就⋯⋯就這樣。」

勉強談起「發作」被送進醫院，住了近3年的經過，如同每一位進到精神科病房的人，更多是不願想起或難以找尋的記憶，但靜慈入院的理由，與大多數經由醫師建議，在家屬陪同或自行入院者不同──她那次發病把家裡燒了，被法院判公共危險罪並需「監護處分」，目前有9人，20年來累計共有95名類似情況的個案在嘉義榮院。

1934年制定的《中華民國刑法》，即很進步地吸收世界性觀念，明文規範不罰或減刑精神疾病犯罪者，「入相當處所，施以監護」，後來成為2005年《刑法》大規模修正中第87條的基礎，法院將因精神狀態無罪或減刑者（適用《刑法》第91-1、91-2條）處以5年以下的監護處分，全台各地的公立精神專科醫院大多被要求承接此項業務。

「從2000年起，我們跟地檢署簽約執行監護處分剛好滿20週年，平均監護時間2年，疾病診斷以思覺失調症54%最多，其次是34%智能障礙，其他四分之一有藥酒癮，還有認知障礙像輕度失智，」嘉義榮院精神部主任李世雄表示，「治療手續上跟一般身分的病人並沒太大差異，一進來先在急性病房評估狀況，以藥物、心理或行為治療介入穩定之後轉到慢性病房，各種職業功能訓練，只要主治醫師同意都可進行。」

近年來嘉義榮院積極發展融入社區的治療模式，帶病友踢足球、到菜園種菜、透過洗車及資源回收等工作進行職業復健，只要經過醫師評估，監護處分個案也能參與其中。

「有些個案很年輕，以往在生活、家庭與工作中得不到成就感，需要體力的足球運動能讓他們有往前的目標，提升自我價值，而足球不只封閉在一個球場或環境底下進行，我們期盼帶著他們到全台各地，在與社區接觸經驗當中，調適因應人際互動。有些監護身分以前菸癮很大，醫院全部禁菸，帶出去就是試驗他們，在一個開放性環境給你一些自由空間，檢視看看他們能不能控制衝動，自我管理會不會有所提升，」嘉義榮院職能治療師蔡德南說，他帶領全由精神病患組成的足球隊已邁入第8年，明年即將到秘魯與參加康復者的「世界盃」比賽。

蔡德南坦言以病人的治療需求為重，即使監護處分的個案也讓其有踢球的機會，這樣的作法一直在跟體制衝撞。某次訓練活動中，有位監護個案因為想家而自行離院，就造成地檢署關切。此後醫院在評估與制度流程上趨向謹慎，若離開封閉環境出去練球或比賽，一定會有專人全時看著監護個案。

「監護處分個案中，有2～3成合併反社會人格，不只沒辦法融入團體生活，對環境安全造成很大影響，容易抗拒病房規則、挑釁其他病友與工作人員，造成安全疑慮，可能要有適當的分流與評估機制，讓不適合在一般醫療院所的特殊個案，到更著重安全、個別化治療的環境，」李世雄強調。

但在實務現場，醫療與監護在目的、手段與本質上卻常常相互矛盾。

「護理是對病人的照護跟關懷，但柔性的層面太多時，個案會不配合指引，不得不硬起來照法規要求，該出來活動就要請你出來活動，不能整天躺床、不吃藥、不配合治療，太嚴重違反病房規則甚至得由檢察官來病房訓斥才能有效嚇阻，這部分又到了類似矯正管理的角色，很難拿捏分際跟界線，對患者跟醫護人員來講都很矛盾。」

草屯療養院（以下簡稱草療）護理長趙雋康說，「因為安全考量，監護個案不能出病房從事復健活動，更不用提一般病人有時能去醫院後面爬山健行、每年兩次坐遊覽車到外地旅遊，有時候他們覺得自己還不如其他精神病患，有些人說，『不如把我關回監獄好了，在監獄還可被派去工場，比這邊更自由一些，這邊只能待病房。』」

在現行的制度裡，不論精神疾病的程度差異與人格障礙與否，監護處分個案全數都被放置在精神科的病房，在風險的考量下，絕大多數醫院都採取保守的態度，將這群因司法案件進到醫療系統的患者限制在封閉的環境，直到監護期滿或法院核准提早結束，像嘉義榮院嘗試為其打開病房大門，到外面的世界呼吸、流汗、練習與人互動，幾乎絕無僅有，20年來，如靜慈一般能藉由工作順利回歸社區也僅只是少數個案。

「同樣因監護處分入院的病患分成兩種極端，有的屬於『低功能』，這種患者非常原始，常看到便利商店抓東西就開始吃起來或赤裸下半身在社區裡遊蕩，都是微罪，到我們這裡以藥物規則服用維持穩定狀態，再慢慢訓練自我照顧功能；另一類若合併酒藥癮，通常不需要很多藥物，規律的作息後很快就會恢復，在精神病房裡面就會變成『高功能』，如本身有邊緣性或反社會人格，那就不得了！常會霸凌其他病患，從我們看得到的資源搶奪，到知道怎麼製造死角，在監視器照不到的廁所打人，」趙雋康說。

反社會人格者對病房秩序的破壞並製造不成比例管理風險，至今還是無解的棘手難題；有病患甚至在出院後「神通廣大」查出醫護人員手機，半夜打電話上門，使第一線照護者倍感威脅。從2017年至今，草療總共收治20多位監護處分個案，雖然僅佔全院1,200總床位比例非常微小，但在第一線的臨床照護經驗中，每位個案都帶給趙雋康非常深刻的印象。

相對於草療同一時間可能只有3、4位個案零散分布在慢性病房，設有全台唯一一間「司法病房」的高雄凱旋醫院共約50位病患，為所有醫療單位之最，臨床上也遇到一致的難題。

「我們處理司法病人的時候會碰到一些問題，第一是前幾個月急性期後，就算改善很理想，不可能讓像一般病人由家屬帶回定期門診；第二，畢竟是司法判決一部分，我們怕他逃跑，安排職業訓練有困難，沒辦法做很好的復健，」凱旋醫院成人精神科主治醫師劉潤謙說。

近來在民意壓力下，監護處分被賦予更多解決社會安全的責任，政府研議刪掉最高5年的期限，朝向延長或無限期的方向修法，但對醫療人員而言，精神醫療並非「萬靈丹」，缺乏系統性配套資源，放在慢性病房愈久，不代表就能改善人的所有問題。

陳昆明案暴露出監護處分在社會安全與醫療實務之間的巨大鴻溝，然而沒有公權力的醫療無法保證消滅再犯。在缺乏實證研究的情況下，監護處分的效果難有衡量的指標，卻依舊在台灣實行超過20年，整個制度猶如走不出迷宮的小白鼠，盲目地兀自前進，成為另一種形式的「社會問題醫療化」，某種程度上甚至使得醫療成為「代罪羔羊」，彷彿治療不力或關得不夠久，才使精神病患又跑出來殺人。

直到近年，兩家位在東部與中部的精神醫療重鎮的醫師合作，透過回溯性與跨地域範圍的統計與分析，首次針對監護處分出院後病患的再犯率作出系統性研究，才具體回應那懸置已久的問題：監護處分是否能有效防治精神病患犯罪問題？

「研究數據看起來很驚悚，3年內再犯比例是50%，」前玉里醫院（以下簡稱玉醫）醫師林詩韻（現為澎湖醫院精神科醫師）說，她與草療的醫師黃聿斐分別搜集1999年至2014年間執行監護處分男性個案的病歷資料（玉醫31位、草療12位），比對監護處分結束3年內是否再次犯罪起訴。然而根據過往針對我國一般受刑人再犯率的研究，出獄後3年內累計再犯率49%，監護處分者與一般受刑人的再犯率並無太大差異。

「因現行《個資法》局限，從出院到再犯，很多影響因子如家庭、經濟狀況等是我們不知道的，而其中大部分的案件可能只是類似竊盜這種再犯率最高的微罪，」林詩韻表示，精神疾病不能用來解釋監護處分出院後病患的再犯率，對照研究中97.5%受處分人之精神症狀獲得改善的結論，說明了實務上長久以來的經驗：現行的精神醫療能幫助病人緩解精神症狀，卻無法保證矯治其行為問題，治療跟預防再犯是兩回事，間接挑戰了《刑法》87條將「治療等同保護社會安全」的預設前提。

林詩韻與黃聿斐的研究還發現，在監護處分期間，55%呈現反社會性人格特質，72.5%發生違規行為，最常見為語言或肢體攻擊他人，其中違規週期若少於90天內，有較高再犯風險，對於此類「困難照顧病患」，「多以口頭訓誡、轉換病房或取消原本權益（如生活必需品以外之購物）作為處置，這對於精神疾病犯罪者之再犯預防有多少成效令人存疑。」

「我們看到有一群人很容易違規、很容易再犯，那時也想過，若分析出來他們的特質，有沒有機會成立真正的司法精神病房？將這些難處理的個案集中，多點人力或個別化治療。因為醫院監護是健保付錢，有些個案在現行的醫療機構或健保體制下沒有名目可以處理，」林詩韻強調，以她曾經在玉里醫院負責的慢性病房為例，117個病人共處一室，每日光是吃飯、服藥、盥洗、清掃等勞務瑣事，就佔去有限工作人員幾乎大半時間，無法奢求能夠顧及分散在其中少數監護處分個案的狀況。

「我們擔心監護處分也會重複性侵犯強制治療的違憲問題，兩者本質都一樣是刑罰之外的保安處分，若無法有效強化犯罪預防的介入模式，高風險的出不來，等於用時間跟他換，等年齡大了、體力下降，再犯才可能下降，還是有人權問題，（違憲）那條路又會再重走一次，這樣下去，再多個司法精神病院都沒辦法解決問題，」在中央長期研議「特殊族群處遇」政策的衛福部心口司第四科科長李炳樟表示。

10月底在高雄大學法學院一場研討會上，群集法務部、衛福部、鑑定醫師、律師、警政等各方代表探討精神疾病與社會安全網議題，法務部長蔡清祥再次重申未來將仿效德國，監護處分改成無上限，可延長每次3年，不限次數，鑑定評估通過才能回歸社會。

在目前從民意到政策都一面倒的態勢中，高雄大學法律系特聘教授張麗卿卻直言反對，「德國雖沒有時間限制，但是他們有非常嚴厲的檢驗制度，我們能做得到嗎？每一年都要鑑定，如果被安置收容超過3年，一定要獲取專家的鑑定報告；如果執行6年以上，每兩年就要做一次鑑定報告，而且有非常嚴謹的專家資格限制，譬如不能是機構內專家，以排除先入為主觀念。尤其2016年修法後，被關超過6年原則上就要釋放，如沒危險性繼續執行，直接認定不符合比例原則；超過10年，原則上一定要宣告撤銷這個處分，除非有嚴重再犯疑慮，才會繼續被關在精神病院，而且大部分屬於兒童性犯罪類型。即便這麼嚴格的配套措施跟程序，在德國還是有很多學者專家批評，這樣子的制度形同把精神病犯終生監禁！」

「精神病患犯罪其實是少數，可能大多都是很輕微的罪，被這麼長時間拘禁在一個封閉的機構，是不符合比例原則跟人性尊嚴的⋯⋯我們必須要接受一個事實，生理上的病痛容易治療，精神上的病是相對困難的，我們不可能希望一次的監護就能夠解決所有問題。不能為了迎合社會的輿論、彌平大家的恐慌，就把精神病患長期監護在一個處所，太長久的監護對於精障者是不恰當、不符合人性的，」張麗卿強調，5年加上兩次3年的延期，最長11年足矣，若超過11年沒有辦法治癒，應該要有其他在社區的配套措施。

在整場以維護社會安全為基調的會議裡，這位2005年《刑法》修正時，撰寫精神障礙與刑事責任立法理由書（刑法第19條、87條）的德國法專家語調堅定地提醒著，精神疾病患者應有的人性尊嚴。

刑罰與治療的極限在哪裡？患者人權與社會安全之間的比例要如何衡量？在這個專業場域的交鋒中，具體而微展現出當近幾年這個微弱的邊緣族群一再以殘酷的姿態向社會反撲時，無人能置身事外，我們勢必要在個人價值與邏輯理性中間，選擇自己的答案。