「安安（化名）！阿爸在這裡！你不要怕！」

台大雲林分院小兒部主治醫師洪錫全記得很清楚，6歲的安安從二樓加護病房，移動到地下一樓做電腦斷層那天，因為是感染者的關係，病床經過的地方都要全面清空，安安的爸爸只能在遠遠的地方看著孩子，「他（爸爸）就一直大喊這句話，直到我們進電梯，到樓下時發現孩子的爸爸又從樓梯衝下來，從我們進去（做檢查）到出來，他都不斷、不斷地喊著。那個當下，我真的衝擊很深！」

在安安之前，台灣已連續出現4例兒童腦炎死亡的個案。不只家長心如刀割，接到腦炎病例的醫療團隊，也都像在處理拆彈危機，步步驚心。

安安的爸爸在外地工作，平時他與外公、外婆、媽媽、8歲的姊姊以及3歲的妹妹同住。5月20日媽媽先確診，隨後姊姊、妹妹也感染，家人因為擔心，隔天（5月21日）下午帶著安安到若瑟醫院檢驗，急診小兒科主任陳國銘幫安安做了PCR，結果陰性也沒有症狀，便讓其先行返家。

兒童急性腦炎病程進展快速猛烈，不幸在安安身上發生。下午還好好的安安，晚上6點開始發燒，活動力變差；10點，開始出現嘔吐、眼睛上吊、用力咬舌頭、全身僵硬的症狀，家屬立刻開車送他再到若瑟醫院。

陳國銘是雲林縣17年來，唯一一名兒科急診專責醫師，整個雲林縣都是他的「管區」。行醫資歷20多年，他經歷了1998年腸病毒71型、2003年SARS、2009年新型流感，身經百戰的他直言：「這次（COVID-19）最可怕！」沒有分秒遲疑，陳國銘立刻撥打台大雲林分院提供的兒科轉診「專線」、啟動轉診。

若瑟醫院是地區級醫院、台大雲林分院則是區域級醫院，兩個醫院都沒有醫學中心級的全兒科科別，但急、重症科上互補，亦發揮高度效益。

台大雲林分院小兒部主治醫師洪錫全接到轉診交接電話後，同步著手準備，將滿床的加護病房中挪出床位。只是加護病房再快也需約2、3個小時才能完成準備讓小病人入住，因此他們在急診備齊預期搶救需要的各式兒童專用的醫材，包括氣管內管、中央靜脈導管，小型尿管、鼻胃管等，「我們已經有心理準備，這種重症孩子最重要是搶時間，第一時間的急救，等不到在加護病房，要在急診就完成！」

5月22日凌晨1點左右，安安到了台大雲林分院。洪錫全與當日值班的急診醫學部主任江文莒，以及兩名護理師早已穿好全套防護裝備，立即開始搶救。

今年是洪錫全擔任主治醫師的第一年，雖然因為走的是小兒心臟科，訓練過程看過許多重症的孩子，但這仍是他第一次獨立處理如此嚴重的病人。說來幸運，當天上午疾病管制署舉辦了「兒童新冠肺炎併發急性腦炎之臨床處置建議與案例討論」直播研討會，其中各家醫院詳細提出6個兒童腦炎案例病程發展以及治療指引，才在急救之外，得到第一時間的治療方向。

經過3個小時的搶救，治療團隊完成第一階段的任務，安安生命跡象穩定下來、也退燒了，轉到加護病房持續觀察。

「我在結束（治療）時打算找家屬解釋，沒想到他們就在醫院窗邊外的車道上，我打開窗要跟他們溝通，才發現他們一直跪在那裡，我們根本不知道他們跪了多久⋯⋯我們自己也是爸媽，當下想到孩子接下來的狀況，其實真的覺得很心酸​​⋯⋯，」洪錫全回憶。

但危機還沒解除，進到加護病房挑戰才要開始。就當時可參考的幾個先例個案中，多數都是在發病3天內急速惡化，而安安也在前3天經歷數次難關。

安安的狀況極其複雜，傷害最重的是腦部、肝臟與血液。第二天就發生猛爆性肝炎、肝指數最高飆升到大於5000U/L（正常值為40U/L以下），血氨值超標，因此立刻進行洗腎，但又因為血氨值改善效果仍不足，又進行5次血漿置換（即俗稱「洗肝」)等等。

「我印象最深刻的是第3天，當時我真的以為孩子要撐不過去了！」台大雲林分院小兒部主治醫師、婦幼醫學中心副主任蔡政憲說，那天上午，正好是家長會客時間，爸爸隔著玻璃在負壓隔離病房外看著孩子，結果此時安安突然姿勢異常、單眼偏斜，緊急做電腦斷層掃描，發現腦水腫有顯著變化，判斷是因為猛爆性肝炎合併高血氨，會持續讓腦水腫情形惡化，因此再替安安進行神經外科手術，放置顱內壓監測器，隨時監控腦壓情形。

此外，也因為疫情期間，治療增添不少困難。「舉例來說，孩子的鈉離子不足，我們要設法讓它上升，可是上升太快，神經髓鞘又會溶解，因此必須要密切監測數值，」蔡政憲說，但負壓隔離病房無法不斷進出，最後醫師團隊將加護病房的遠距測量電解質、心臟數值等設備帶進病房，醫師們再連結平板，讓護理師在負壓隔離病房裡時即時傳出數據，醫師們也能馬上下指令調整藥物劑量。

其實，病人會出現哪些症狀，醫師多半可參考指引、文獻或個案報告；什麼症狀可以使用哪些藥物，也都有基本認識和掌握。不過困難的是，什麼時候用什麼藥？病人同時有多種併發症或本身有其他疾病，藥物該怎麼調整？會不會有交互作用而顧此失彼？考驗的就是醫師的經驗。

台大雲林分院小兒神經科主治醫師王馨佩說，給藥的決定是最困難的。尤其治療上會遇到衝突的狀況，安安除了腦炎，肝臟、血液也都有問題，但抗病毒藥物、類固醇、免疫抑制劑，彼此可能衝突或相互影響，例如孩子有凝血問題，但也容易有血栓，這中間要怎麼平衡？

「給了各種治療之後，也沒有辦法判斷孩子臨床上的變化，是因為疾病在改變？還是藥物起了作用？在這種不確定性下，你要決定藥物要給多還是給少？這都是要付出代價的，這是最困難的，」王馨佩說。

為了搶救安安，台大雲林分院小兒部7個主治醫師全數投入，由專長重症照護的邱為則、蔡政憲、小兒神經王馨佩、小兒感染李建德為主責醫師，其他3名小兒科醫師會診；分院缺乏的小兒腎臟科、小兒腸胃科等次專科，則由台大總院投入協助，10多個小兒科醫師、住院醫師、護理師們一起透過通訊軟體LINE群組，隨時討論用藥做法，密切照顧安安。

王馨佩說，一線醫師會將孩子的影像、資料上傳，隨時討論孩子狀況，「台大總院的老師們也都加入群組，當我們遇到困難、中間數值有變化、對於如何調整用藥有疑慮，就可以隨時提出討論。原本以為很晚會打擾大家，但大家幾乎多晚都醒著，都立即回應。」

當安安肝臟功能急速惡化，凝血功能不正常以及血氨急速上升，醫療團隊判斷需要進行洗腎降低血氨值來減少腦水腫的程度，緊急與台大總院兒童腎臟科醫師聯絡，決定先利用高流量連續性腎臟替代療法進行降血氨的處理；但血氨的下降速度不如預期，決定再加上洗肝的治療。

雲林、台北隔空合作，雲林分院腎臟內科醫師紀竣議進行血漿置換，總院兒童腎臟科決定兒童的治療劑量，再由雲林分院的成人腎臟內科醫師協助設定儀器和調整。諮詢的後勤部隊之一、台大總院資深小兒科腎臟科醫師蔡宜蓉提到，「我們先將病童過高血氨先利用血漿置換的方式處理下來，再接上連續性腎臟替代療法來維持血氨值不會有急速上升的情形，因為血氨的數值如果持續很高，腦部的水腫就會更嚴重，最終影響腦部的功能與其預後。」也有報告指出，血漿置換可以移除某一部分細胞風暴所產生的發炎物質，「確實我們追蹤血漿置換治療的前後，病患的發炎物質是有下降的趨勢。」

蔡宜蓉說，成人跟小孩的洗肝、血漿置換機器操作沒有差異，但要根據病人體重與血量不同進行計算，雲林分院因為過去沒有進行兒童血漿置換的病例，因此缺乏兒童血液淨化治療的經驗，但雙方溝通十分清楚順利，「我的任務是幫忙判讀檢驗數據、協助開出與調整醫囑。」她在台北同步掌握了安安的狀況，知道雲林的學弟妹日以繼夜的輪班接受完成了這一個艱巨的任務，非常感動也很開心病童的恢復與進步。

第5天開始，安安病情有慢慢好轉的跡象，在加護病房近2週，安安的發炎指數、肝指數、血氨值，都已經回到正常值，由加護病房轉到一般隔離病房，不只家屬，整個醫療團隊一顆心才終於放下。目前，安安持續在進行神經與復健治療中。

看到孩子終於穩定下來，王馨佩說，「真的太好了！因為當時兒童腦炎的案子，幾乎聽到的都是不太好的結果，包括我們在治療過程也在想『慘了』，可能跟前面的人走一樣的路。」

不只醫療團隊盡全力、小安安自己也很努力。醫療團隊相信，這個「奇蹟男孩」可以為其他醫院的同業和民眾，都能帶來信心。

「老實說，第一時間看到這個孩子，我們心裡想的也是很可能救不回來，尤其前面的個案死亡率太高了，但我們盡全力，小病人的潛力還是很大，」洪錫全說，通常醫師在診斷重症個案時，第一時間會根據病人受損的器官、程度，去預估死亡的可能性，也藉此做好準備跟家屬溝通。

盡全力不一定就能保證奇蹟會發生，但出現奇蹟絕不會是偶然，這背後有公部門的事前協調完成「區域聯防」、各家醫院多年的橫向合作經驗，讓各項整備短時間內快速上路。

安安從若瑟醫院轉診到台大雲林分院，一通電話，不到一小時就完成轉院。流程之快，正是因為前一個月，雲林縣衛生局已召集轄區醫院討論，建立兒童重症個案的處置流程和分工。

雲林縣衛生局長曾春美坦承，雲林縣除了是緊急醫療資源不足的地區外，小兒科醫師的人力尤其不足──全國3,700名兒科醫師中，雲林縣僅有70多人，在醫院的只有24人。

在兒科資源不足地區，萬一兒童個案暴增，後果將不堪設想。因此曾春美在4月23日就召集6家責任醫院開會討論，如何完成急重症照護網，包括如何明確分流兒童確診個案、在急診實施遠距兒科諮詢，僅花18天，在5月10日就啟動上路。

在分流上，困難個案交由有兒科急重症的台大雲林分院與若瑟醫院，1歲以下的幼兒，也直接轉送這兩家醫院。1～12歲兒童，若評估為輕症，由各家醫院協助治療；12～18歲青少年，則由另外4家醫院收治，盡可能保留兒童重症資源。

各家醫院轉診的窗口、聯繫方式都公開透明，各院空床數也有共享儀表板可掌握，提供院所間轉院的參考。台大雲林分院還提供專線給其他各家醫院，若發現重症孩子，就撥打專線快速轉診，這也是這次安安轉院所採用的管道。

這樣的狀況在疫情大流行期間必須減少，才能保有稀缺的重症資源，不讓輕症患者塞滿急診。因此除了清楚轉診的「區域聯防」以外，在馬惠明主導下，台大也建立COVID兒童急重症遠距醫療照護網（COVID Kids-NET），即雲林地區24小時兒科遠距諮詢平台，當雲林縣其他醫院急診醫師值班時遇到兒童患者，當下若不熟悉兒童疾病、或難以判斷是否需要轉院，就可以與台大兒科團隊視訊，也讓家長安心，並且減少輕症轉診、避免資源浪費。

曾春美則表示，針對兒科遠距醫療的諮詢模式，是採雲林縣政府緊急預算，以每案1,000元給予醫療院所補助，增加醫院誘因。

以往各家醫院都各擁派系，甚至相互競爭，但在雲林卻有特殊的「醫院體質」，能夠密切橫向合作，這來自於衛生局與各家醫院共同長期建立的信任關係。

不僅如此，病歷也可以完全互通；台大雲林分院若有過多病患，可以由成大接手，不僅讓台大專注於住院病患照顧，也可以增加成大斗六分院的佔床率。2020年再擴增若瑟醫院、雲林基督教醫院，加上兒科、創傷等合作範圍。

事實上，這次家長原本也希望可以轉到其他縣巿的醫學中心，不過，最後結果顯示，遠距照護也可以有即時的效果。

兒童感染個案急速成長下，兒童腦炎、MIS-C、哮吼等兒童重症數仍在上升，特別是不滿5歲的孩童，目前尚為沒有疫苗保護的族群。

台灣近半的縣巿，都和雲林縣一樣，急診嚴重缺乏兒科醫師。兒童急診醫學會的調查顯示，2011年全台有27％縣市缺乏兒科急診醫師，2015年擴增至61％，迄今沒有改善。要在第一時間接住複雜多變的重症病童，急診兒科醫師無法一夕增加，雲林的資源整合是很好的嘗試。

以美國為例，兒童救治建立的不只是轉診機制、而是「轉診中心」。以波士頓兒童醫院（Boston Children's Hospital）為例，即是附近6個州最後一線的兒童轉診中心，醫院有一組獨立小組成員，包括醫師、護理師、呼吸治療師，接到轉診需求，先依狀況評估處理方式，有時是派專家協助經驗不足的小醫院，幫忙調整用藥或處置，孩子可能就不必轉院。馬惠明也表示，其實就是「以病人為中心」的思維，這也是他們在雲林建立遠距諮詢平台的想法。

不過迎戰這場世紀之疫，醫療人員也承受了高風險。完成了這次「奇蹟任務」後，安安的兩位主責醫師蔡政憲和洪錫全這週雙雙確診，正在居家照護中，所幸兩位都是輕症。即便是身處居家照護，蔡政憲說，他們仍能透過群組訊息，關心孩子們的狀況。