鄧曉芸的手上套著一個婚戒，脖子上戴著另一個，她扯開領口給我們看，用項鍊串起掛在脖子上的戒指，屬於亡夫陳鳳翔。陳鳳翔是去年1月新屋大火中殉職消防員之一，在烈火中被燒得焦黑的遺體，好巧不巧，被救護車送到鄧曉芸平時工作的醫院。

鄧曉芸是護士，當時她剛生小孩，還在休產假，撐著虛弱的身體到醫院，要見他最後一面。身為急診室護士，什麼血肉模糊的樣子沒看過，「沒看過燒成這樣子的」，鄧曉芸抿著嘴，很艱難地從齒縫裡迸露出這一句。她特別請求遺體修復師幫忙找戒指，「找到時還沾著鳳翔的血跡。」

陳鳳翔的血液，不只留在戒指上，一年多前殉職時還未滿月的小兒子，已經慢慢學會站了。原本住南投的婆婆，搬上來幫忙帶孩子，婆媳倆不約而同剝下小男孩的襪子，說大拇指的形狀和鳳翔很像，那是唯有摯愛之人才會注意到的小細節。鄧曉芸一家的租屋處，距離火災現場意外地近，似乎不怕觸景傷情，她邊看著兩個玩耍的孩子邊說，「每次出來抗爭就又痛一次，但如果真相沒有攤在陽光下，還是會有人繼續殉職。」

新屋大火週年的紀念晚會，霸王寒流來襲，桃園市府前的廣場上，來悼念的人不少。8個大字投影在桃園市政府的建築上：「新屋大火，真相未明」，從下午、傍晚到黑夜，氣溫逐漸下降，風也大了起來，夜越黑越深沉，那8個字就分外清晰、分明。

鄧曉芸也來了，一年後，她還是在問：「真相在哪裡？」

起訴書中，將6位消防員之死歸咎於保齡球館本身的防火安全設備疏漏。對此消防員權益促進會（以下簡稱消權會）理事，也是資深消防員李宗吾說：「在消防工作裡，預防和搶救是兩碼事，消防安全設備是在火警發生時能做初步的滅火與指引，消防員抵達現場後才搶救人命與撲滅火勢。即使有完善的消防安全設備，也無法避免火勢擴大。」

桃園消防隊安檢小組成員張雅鈞也說：「安檢只檢查消防設備，本身就不完整，防火門、逃生出口都歸營建署管。還有新屋大火是違章鐵皮屋，不是合格防燃建材，但消防隊也無法管到建材。」

「當天的指揮調度出了很大問題，無人受困為何還要派人進去，是誰下令移車斷水，起訴書看不到真相。」鄧曉芸說著激動起來，她連同另兩位殉職消防員陳彥茗、張桂彰的家屬，在去年8月，決定對桃園市消防局，以及當晚的帶隊官、前新屋分隊長湯佳興提起告訴，希望能針對指揮體系重啟調查。

新屋大火過後，始終沒主動探望家屬，給個說法的湯佳興，在家屬提告的前夕，突然傳臉書訊息給鄧曉芸：「只想跟妳加油！妳不孤單，加油！」並留下電話號碼，表示想登門拜訪。鄧曉芸哭笑不得地拿給我看，「等了半年都不聞不問，一要提告才有動作。」

3月25日，我聯絡上湯佳興，他在電話裡說：「地檢署已經釐清（事實），我很體諒家屬的心情，但無法表達太多個人的想法，希望家屬心裡好過一點，能早日平復。」

對年晚會上，資深消防員李宗吾當著桃園市長鄭文燦的面，說了另一件湯佳興指揮風格遭到質疑的事。新屋大火之後，湯佳興轉任桃園大竹分隊長，又一次鐵皮屋火警，無人受困，他還是派人進去，差別只在於，這次他並非留在外頭指揮，而是自己帶人進去。

我們採訪到一位不願具名的桃園消防員，也參與後來這次鐵皮屋打火，他無奈地說：「那是一間擺滿喪禮用品的鐵皮倉庫，無人受困，我們在外面射水。直到湯佳興分隊長從大竹來，他的級別高，按規定指揮權要交給他，他說他要進去，就帶著自己的人衝進去。除非在晚期撲滅餘燼的階段，才需要進去，他到底在衝什麼，我們真的不懂。」

新屋大火最被家屬質疑的移車斷水，檢察官並非沒有調查，但卻放在起訴書的「附註說明」中：「本案相關之火場指揮管理等事項，經查證後，核與刑事責任無涉，詳如附註說明。」

消權會秘書長鄭雅菱說：「新屋大火現場並沒有任何人被起訴或不起訴，他們只是以證人身分被傳訊。檢察官起訴只有一個立場，是預防的安檢不足，而非搶救問題，但因為移車斷水實在爭議太大，不處理說不過去，所以放在附註說明。這是第一次有家屬對消防指揮體系提告，因為在台灣，指揮調度問題從來不會被司法檢討。」

儘管火場搶救不是檢察官起訴的重點，然而起訴書附註說明中所調查的在場者說詞、火場無線電內容，仍有助重建現場。檢調報告再加上事發之後桃園市消防局召開的火災檢討會議（以下簡稱火檢會），以及《報導者》的多方訪談，我們試圖從中探究指揮調度的七大問題，將往死亡坍塌傾倒的骨牌一張一張逆推扶正。

新屋大火中最受爭議的是，當還有消防員在火場中，場外就移動消防車，斷絕水源。倖存者黃鈺翔在火災隔天受訪時，提到移車、斷水，當時沒有消防員相信他，因為這有違常理，學長們指責他在說謊，還好後來有監視器拍到消防車移動，還他清白。

起訴書中湯佳興和一位新屋消防員的證詞為：「建築物全面燃燒時後（時間約凌晨2點55分許），為免鄰近火場之新屋13水箱車遭受波及，新屋水箱車確實有移動。」2點58分黃鈺翔才從火場中逃出來，可見移車時火場裡面還有人。

內政部消防署編印之消防人員救災手冊中明載：「運轉中的幫浦，操作人員不可擅離，供給射水線的幫浦更不能任意停放。」手冊裡也提及撤退時「應即循部 署水帶之反方向或安全確保繩退出火場。」斷水後不只是沒水的問題，水帶扁塌也嚴重影響消防員的逃生時間。消防員在煙霧瀰漫，視線不清的情況下，必須要在現場一大堆掉落的扁平物中尋找水帶。

擔任消防署火災搶救進階班（FF2）教官的王教官說，「消防車離火場太近，放在那裏燒，都沒有問題，頂多就是外殼有一點融化變形，消防車的引擎在比較裡面，而且是全金屬，短時間內不太可能燒到融化，仍能持續供水。」持續供水，除了水帶飽滿，有利於消防員逃生。王教官提到，在迅速惡化的高溫環境中，逃跑時把瞄子丟在地上，向上射水，形成一層保護膜，都能夠多爭取一分一秒逃生的時間。

既然會造成這麼嚴重的後果，為什麼非要在逃生關鍵時刻移車，消防車燒到一點表皮，很關緊要嗎？「主要是害怕後續的行政問題，上面會究責檢討，是不是消防車停錯位置才會燒到？為什麼要這麼停？要寫很多報告上呈。」王教官說。

消權會副理事長，新竹縣基層消防員余宗翰說：「各縣市消防車維修金額有限，不論是被擦撞到，或者被火燒到，運氣好的話被拿去當案例教育，運氣壞的話帶隊官、駕車的消防員都會被連帶處分，公職生涯就會留下案底，如果想升官，這將是很大的污點。」

規定是這麼規定，余宗翰仍然強調，有弟兄在火場中，萬萬不能移車斷水，這是「共識」。他提到新竹市的例子，2012年金輝餐廳的鐵皮屋火警，當時的帶隊官彭忠禮分隊長，在火勢猛烈，現場已全面燃燒的情形下，下令不能斷水移車，以保護火場內救災弟兄的安全。弟兄逃出來後，消防車外殼嚴重燒熔。消防局之後有做案例與檢討報告，但是並未對開車的基層與下令的分隊長有任何懲處。

戰爭時期，軍令如山，軍人不願意殺人就會被軍法處分，軍人能做的，就是將瞄準的槍口故意偏移幾公分，使其射不準。這幾公分，就是良心。消防員移車當下，除了擔心可能有的處分，如果也能花一分鐘想想，火場中的弟兄仍在艱困逃生。同理，這一分鐘，也是良心。

起訴書中並沒有提到是指揮官下令移車，或者駕駛新屋13水箱車的消防員自行移車。新屋大火週年後，在市長鄭文燦重啟調查的要求下，桃園市消防局在今年1月28號召開說明會，邀請罹難者家屬與消權會列席，指揮官湯佳興與新屋13水箱車司機卻缺席了。

到底是誰下令移車，導致斷水？湯佳興缺席，由長官李振坪大隊長代答，他沒給出明確答案，只說：「水帶撤除是某位隊員執行，如果有需要就提供，我們全力配合調查。……如果需要做進一步的調查會全力配合。」

事發一年了，真相未明，官方的態度，仍是被動地等待檢調體系的「進一步」調查。

我問當事人湯佳興，是誰下令移車斷水？他也沒給出明確答覆，反而說這是一個帶著立場，「不太正確的問題。」他說：「（移車斷水）時間點地檢署已釐清，影片裡看得到，是在（火場）全面燃燒之後，全面燃燒後根本無法靠近去救弟兄。」火場全面燃燒之後，無力可回天，因此移車斷水不會是斷送弟兄生命的關鍵原因，這是湯佳興和桃園消防局一致的口徑。

但是，全面燃燒之後，黃鈺翔仍然從火場中逃出來。對此，湯佳興說：「鈺翔反應比較快，檢察官詢問 時，他說有發現閃燃前兆。一發現火場有異狀，他就馬上退出來。其他分隊也有人出來。」造成新屋大火悲劇的主因，湯佳興說是「火場瞬間變化太快，裡面的人反應不過來。」他認為裡面的消防員若能及早觀察到閃燃前兆的煙塵變化，趕緊逃出，或許能避免悲劇的發生。

新屋大火中，指揮官湯佳興在4分鐘裡喊了8次撤退，卻沒有一次有人回應。倖存的黃鈺翔回憶當場情況：「無線電有點模糊，斷斷續續。」火場內分秒必爭，無線電收訊不良是不可抗力的因素？還是人禍？

資深消防員李宗吾曾在新屋分隊待過12年，大火前他才剛調回雲林，事發當天他輪休，連夜趕回桃園關心弟兄。他說：「桃園習慣開中繼台，而不是使用屬於消防隊自己的直播頻道。用中繼頻道的話，雖然方便回報給指揮中心，但深入火場受建築物阻隔，就會收不到訊號。大部分指揮官只帶一隻無線電，在雲林的情況是，一到現場就轉直播頻道，但是在桃園，到了現場也不轉直播頻道。」

一位桃園基層消防員，在新屋大火週年後受訪，他說：「現場使用的頻道是收訊最差的頻道，一直到前2個月才更改。」 

黃鈺翔逃出來時，因為面罩覆著一層厚灰，不曉得已經找到出口，本來還要往回走，還好最後一位撤退的特搜隊學長拉住他。2005年日月光中壢廠房發生火警，當時一位消防員完成搜救任務要下樓，在煙霧迷漫中卻多下一層樓，走到地下室，氧氣不夠，撐著爬到一樓才被送醫。

李宗吾說：「和新屋大火一樣，出入口都沒有強力照明，如果能在出口架設耐高溫的燈繩，是不是即使水線扁塌，消防員都可以循著光源出來。或者最簡單的方式就是消防車在外頭猛按喇叭，利用光線和尖銳聲音，讓受困的消防員能得到指引。」

倖存消防員黃鈺翔逃出來後的第一個感想是：「長官忘了我們的存在。」

他以為其他人都逃出來，自己是最後一個出來的。「本來我擔心我同學（陳彥茗、蔡長融），我到處找不到他們，想說他們的車子在另一邊，可能在那裏休息，就沒想太多。」

3點19分，離黃鈺翔逃出來約20分鐘後，湯佳興才回報指揮中心有5個人沒點到。又過了半個鐘頭，3點52分才確定失聯名單。4點33分進入火場搬出五具遺體，4點41分，才發現火場裡有第6人，身分不明。到這個時候，已確知的5人名單裡有自行進入火場的新屋曾重仁，卻沒有第二批受命進入的謝君杰。未受指派的曾重仁是何時進去的？也沒有人知道。

黃鈺翔說：「一開始是5個，後來又變6個，他們不知道第6個是誰，我才去找指揮官，說君杰學長有跟我一起進去，而指揮官一開始還搞不清楚我是從裡面出來的人。」5點01分，才確定草漯分隊的謝君杰是第6人。

搞不清楚誰進誰出，於是有人未受命擅自進入，有人受命進入卻被指揮體系徹底遺忘。一個環節出了錯，就如滾雪球般直到無法收拾的地步，令人合理懷疑：是不是正因為沒做好人員進出控管，所以不曉得還有人在裡面，於是做出最致命的移車斷水決定？

如果有安全官，第一可確認消防員裝備是否齊全，呼吸器還剩多少容量；第二進入火場後，安全官每隔5到10分鐘會喊名字，確定沒事。更進階會做時間控管，安全官要評估他們身上的氧氣是否足夠，不夠的話要建議撤退。然而，這只是理想，由於消防員長期缺額，全國至今都無專職安全官的建置。

新屋大火之後，桃園發下救命器與人員進出管制版，消防員進入火場前，要拔下救命器鑰匙，把名牌黏在板子上，由最靠近火場的攻擊消防車司機負責保管。行政院也通過1.2億預算購買消防設備，計畫發給每個分隊2台能在濃煙中判斷方向的熱顯像儀。消權會秘書長鄭雅菱說：「政府願意花小錢買裝備，但人力不足需要花大錢的根本問題，政府依然閃避，全台消防人力至今仍少15000人。」

第二批指派進去的6位消防員，有4位資歷相當淺：張桂彰一年多，黃鈺翔、蔡長融、陳彥茗剛下分隊未滿3個月。王教官聽了直搖頭：「指揮官派了一群太年輕的消防員，從事太危險的事情。」

和黃鈺翔、蔡長融、陳彥茗同屬警專消防科31期的蘇柏憲，分發到台北市，有1個月的職前訓練，重新上火災搶救課程（FF1）；加上1個月的大隊集訓，由大隊 長規劃一個月的訓練課程，學習消防器材及車輛操作。2個月的實務訓練後，並非就能獨當一面，蘇柏憲第一次進火場，是在他分發半年後，「雖然是相對單純的住宅火警，但心裡還是蠻害怕。」

同期之間總會互相比較，分發到台北與桃園，資源大不同，蘇柏憲說，「分發到桃園的同學，只有5天的室內課，以及2天的體能測驗。室內課就是坐在教室裡聽課，各處室長官輪流來講話而已。5天的室內課有等於沒有一樣。」

警專修業2年，只有專一升專二的暑假，消防科學生會到南投的竹山訓練中心上1個月的火災搶救班。蘇柏憲說：「暑假過後回學校，就沒有再接觸到實務課程，因為專二整年都在讀書，全力準備消防員特考。」如果畢業2年內沒有考過特考，不但當不了消防員，還要賠公費，每個人無不卯起勁來死命K書。

火災搶救，在學校只有紙上談兵，要等到真的當了消防員「以戰養戰」，或者參加消防署辦的火災搶救進階班（FF2），但員額不多，一年3到5梯次，可供一百多個人受訓，還要論資排輩，等隊上的學長都受過訓了，才能排得上。如果分發到桃園，前2年勤二休一（連續執勤48小時後休息一天），更沒有時間參加訓練。

2015年1月20號，黃鈺翔、陳彥茗、蔡長融都才剛分發到分隊未滿3個月，他們上一次接觸到非書面的火災搶救課程，是一年半前在竹山的短短1個月。剛分發連消防衣都還沒發下來，穿著跟學長借來的衣服，桃園消防局所能給的只有5天的長官訓話，就這樣，他們進了火場。

在第二批進入火場的消防員中，由草漯分隊謝君杰、觀音分隊張桂彰、新坡分隊黃鈺翔組成一隊，負責其中一條水線，深入火場。這3個人分屬不同分隊，之前完全不認識，此即「混編」。在消防員額不足的桃園市，各分隊東拼西湊，臨時倉促成軍的混編是常態。

王教官說：「混編有很大的缺點，火場中分秒必爭，夥伴的默契非常重要，如果是混編，剛認識的人連名字都叫不出來，前進後退的指令就無法確實執行。」

第二批抵達現場的除了永安分隊，其他支援的草漯、觀音、新坡分隊都是派兩個人，一人進去，一人操縱水車。桃園基層消防員鄭少書說：「理想情況是一個分隊要出三個人，一個操縱水車，兩人進去打火，熟識的人在火場中才有默契。但因為消防員人力長期不足，有時一個人開一台車就出去了，丟著車進去打火，外頭一個人要顧兩台消防車，有時還叫替代役顧車，實在沒辦法，缺人呀。」

關於混編成隊，指揮官湯佳興向我表示，「新屋是偏遠的鄉下地方，其他分隊來支援的都要15分鐘以上的車程，都是人力少的鄉下分隊，這些分隊通常只有5人當班，1人在值班台，2人救護，只能派2人來支援救災。混編是不得已，消防署成立20年來，消防員人力一直沒補足。」

帶過謝君杰的學長李宗吾說，「君杰資歷7年雖然是最資深的，但他後來比較專注在高級救護的訓練上，草漯分隊還有好幾個比他資深的學長，可見君杰根本沒有做過火災帶隊的角色轉換。所以他才會說，我們就等指揮官的撤退命令。」

李宗吾以自己舉例，剛開始要帶隊時，那時已有9年年資，仍然要花他半年時間做角色調適的心理建設，「我知道我要帶人了，會更謹慎判斷現場狀況，如果覺得再進去會有危險，就會先出來」。

火場中的幹部指資歷至少15年以上的小隊長級別，有時缺幹部，分隊長也會帶隊進去，新屋大火第一批進去的就有富岡分隊長簡明倫。李宗吾說，「新屋大火有三個幹部在場，現場大家知道還有一個幹部，永安分隊長吳尚城，他到底扮演什麼角色？簡明倫出來換氣瓶時，是不是可以讓他在外面當分區指揮官，換吳尚城分隊長進去。後來進去的6個都是隊員，沒有幹部也沒有帶隊官，就缺少可以觀察內部情況，下令撤退的人。」

同屬永安分隊的吳尚城留在外頭指揮，指派進去的是年資5年的陳鳳翔，以及下分隊都還不到3個月的陳彥茗、蔡長融。王教官說：「一般來說，外面不需要有兩個同樣級別的指揮官，應該有一個人要進去。」 

起訴書中寫：「火災場所為保齡球館，2樓面積約2853.01平方公尺，深度約74.61公尺。面積廣，救災有難以深入火場及確認火點之困難性。」

火檢會提到：「火點在後方，須進行雙線部署，以人命搜救優先，不強求攻擊火點，需要時及早撤離。」凌晨兩點保齡球館早已拉下鐵門歇業，起火時住在一樓的業主兩兄弟上樓查看，但打不開鐵捲門，只能透過窗戶往內瞧，所以一開始就很明確的是，無人受困在二樓火場。

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火檢會提到，2點23分，指揮官前往後側察看，「小門後有高仰角陡梯直通二樓，可見內部有明顯火光，但梯寬度狹窄研判不利於救災人員操作，且機電設備有觸電、爆炸、漏液汁情形，貿然進入，下方消防員將無路可退。」

湯佳興查看火點後，考量從後方救災有其難度。罹難者家屬鄧曉芸提到，永安分隊長吳尚城曾向她提及，曾建議湯佳興從後方滅火，但湯佳興仍執意讓隊員從前方進入，此處顯見兩位指揮官有不同判準，我們嘗試要與吳尚城證實，但他拒絕受訪。

王教官說：「從何處進入，還要考慮消防車停靠的位置，如果停在前方，當然從前面進入，但新屋大火從前面或從後面進入，並不是重點，重點是在遇到鐵皮屋火警，根本不應該有任何進入的動作。」

2點16分第一批消防員進入火場，湯佳興在2點23分時已知起火點在最後方，仍在37分時召集第二批後來罹難的消防員從前方進入火場，在遇熱危險的鐵皮屋內，要在煙霧瀰漫中橫越「74.61」公尺，是不可能的任務。

凌晨2點02分，119接到火警通報，2點16分消防員已協助2位民眾下樓，確定無人受困火場中。2點28分湯佳興向指揮中心回報「已經救出兩人，沒有受傷，現場燃燒面積約3400坪，水線要進入，火勢尚未控制。」同個時間，前往支援的永安分隊長吳尚城也回報：「火勢控制，無鄰棟延燒之虞。」火勢到底有沒有得到控制？兩位分隊長的認知不同調，但吳尚城提到「無鄰棟延燒之虞。」

無人受困，無立即延燒鄰棟之虞，指揮官的選擇是派人進入，火檢會報告說：「惟入室找尋火點滅火方能直接降低民眾財物損失。」新屋大火中的「民眾」是誰？保齡球場業主兩兄弟都是新屋分隊的義消，因著這層私人因素，很難不讓人產生聯想。

無人受困仍派消防員進入，湯佳興3月25日接受我訪問時的說法是：「火場裡沒人，但旁邊鄰居說他們家有5個人呀，你要不要撲滅火點，避免火勢延燒？也曾發生屋主說無人受困，結果清理火場時才發現遺體，屋主不知道有人在裡面。」

王教官提到，「在無人受困的情況下，一般住宅火警仍會入室搶救，因為水泥結構遇熱不會有太大的變化，但如果是鐵皮屋火警，常理下不可能做這種判斷，可見指揮官的專業知識技能不足。」

新屋保齡球場佔地三千多坪，鐵皮屋的構造屬輕鋼架，支撐的鋼架較細，遇高溫即燒熔軟化，即使沒發生最危險的閃爆燃，都可能在鐵皮屋傾塌後，危及進入救火的消 防員。2013年發生在新北市泰山的家具工廠大火，同樣是鐵皮屋火警，2名消防員進入起火倉庫尋找火點時，才剛進入5分鐘，即遭燒融坍塌的二樓鋼架壓住， 無法逃生而殉職。

大型鐵皮屋工廠密布的新北市，已於2014年成立首支消防重機械部隊，消防員不再貿然進入鐵皮屋救火，而是由重機械隊開大型怪手將鐵皮挖開，消防員從外部射水。在新屋大火之後，2015年10月新北市樹林鐵皮成衣廠發生大火，就是用這種方法灌救，消防員不再冒險進入。

起訴書中，新屋大火第一批進入的消防員有個共同的說法是：「火場有點煙，沒有看到火，還不會很燙。」彷彿這就成了可以安全進去的理由。回顧2013年的泰山家具工廠大火，依據當時新聞報導，指揮官的說法也是：「抵達現場後，因未看到任何火苗，在不確定起火點的情況下，由泰山分隊2員先入室搜尋火點。」

現場決策者湯佳興的說法也是：「如果裡面溫度很熱，消防員還會走進去嗎？第一梯次進去的一個消防員，出去換了氣瓶之後，還想馬上進去，正因為他覺得火場沒有很熱，誰知道他瓶子揹了要再走回去時，火舌已經竄出來，只能說火場的變化實在太快。」

李宗吾說：「搶救鐵皮屋或大型工廠火警，沒有看到火，只看到煙，反而是最危險的時候，因為你不知道火點在哪裡，裡面煙霧迷漫，你也不知道狀況如何。如果進去，在看不到的狀況下發生閃爆燃，你根本不知道火會從哪個方向來。」

起訴書說：「在火場救災除人命搜救外，依據《消防機關火場指揮及搶救作業》第7條第5點之規定，尚須進行侷限火勢、周界維護、滅火攻擊等作業，以維護人民生命財產之安全。」

如果火場全面燃燒，仍有人受困，消防員是否該進去搶救？人民的生命，和消防員的生命，孰輕孰重？天秤兩端等重，這是個難以抉擇的倫理學問題。在新屋大火中， 我們要問的是：在無人受困的前提下，人民的財產，和消防員的生命，孰輕孰重？又或者消防局的財產（水車），和消防員的6條人命，孰輕孰重？罹難者家屬苦苦在等的，也就是這麼一個清晰顯明的答案。

（編按：立法院於2019年10月29日三讀通過修正《消防法》，將退避權、調查權、資訊權等生命三權入法，明定「災害現場無人命危害之虞，消防人員得不執行危險性救災行動」，保障消防人員救災安全。）