普悠瑪翻覆事故半年後，《報導者》團隊再度走訪當時列車出軌的新馬站。這個前曲線半徑僅有306公尺、台灣第一彎道的無人小站，事故發生前曾是鐵道迷搶拍火車過彎的祕境，相機不必開全景模式，列車頭到列車尾的完美弧線便可全收鏡底。

軌道專家指出，真正可怕的殺手不只是肉眼可見的彎道、是一般人無法看穿的「道碴鋪設和軌道線形」。

《報導者》取得《台鐵局總體檢報告》，佐證了軌道專家的觀點。

據台鐵局統計，近5年的24件重大行車事故中，「正線出軌」有23件、另一件為衝撞事件。「軌道不整」導致的正線出軌達7件，正是重大事故的禍首。另外，「轉轍器未確認落鎖或未確認開通方向」和「木枕腐朽」也是常見原因。

台鐵體檢小組提出攸關行車安全必須立即改善的「優先改善事項」中即強調：「儘速對宜蘭線之軌道強度加強及線形做整正，以避免傾斜式列車產生過大之擺動，並加強路線整正之技術能力，及提升鐵路之軌道養護知識及技能。」

為什麼特別提出「宜蘭線」？彎道多是其一，更重要是這裡軌道先天不良、後天又失調。

全台鐵道曲線半徑小於600公尺彎道有373處，主要就集中在宜蘭線、共有163處，但這個路段，日治時代只是為了採煤礦、貨運之用鋪設。雖然軌道設備有更換，但路線保留至今，當年是設計給貨車使用，「貨車速度低，早年行駛這些彎道並不會有問題，現今客車車速提升，安全問題就浮現了，」台鐵體檢小組土木軌道小組主持人廖慶隆指出。

太魯閣、普悠瑪高速傾斜式列車進來，軌道承受性需要提升，按部就班的作法要把地基挖開、重新強化。結果台鐵沒有時間翻修，「只把道渣一層一層往上鋪，甚至累積到一、兩公尺厚，但道渣如果超過50到70公分，就會鬆軟的。軌道先天不好、傾斜式列車在上面跑對軌道傷害更大，」不願具名的軌道專家直指，「傾斜式列車在國外都沒事，為什麼到台灣跑不好，司機動不動要關掉ATP？而路況不好，車子異常訊息冒出來，不是燈亮個不停、就是響個不停，只好把ATP關掉。」

除了軌道線形不佳，軌道邊坡不穩定是另一個隱形炸彈。台鐵日前完成全線482公里邊坡檢測與分級，共29處處於「不穩定」狀態，18處在花東線，一旦颱風、豪雨衝涮，即可能造成軌道掩埋、路基流失，危及行車安全。

軌道安全問題，是台鐵運輸安全迴圈中最脆弱的一環。從確實監測、維修施作、軌道維護等，幾乎都埋著未爆彈。

我們看到未對外公布的軌道線形實測結果，膽震心驚：新馬站的軌道線形，在事故搶修後，竟然比事故之後更歪斜、不平整。

《台鐵局總體檢報告》指出，針對新馬站軌道在普悠瑪事故事發前（10月21日）和事發後（11月30日）的影像做出線形分析（如下圖），發現「出軌事故後經搶修線形與原有之線形比較仍屬不良，搶修之效能待加強」。簡言之，新鋪好的軌道在穩定、舒適度上，竟然都比原本的舊軌道還差。

除了新馬段，福隆到雙溪段的軌道，軌道線形也明顯不平整。

軌道狀況差，理應投入更多維修人力，結果，宜蘭工務段卻是台鐵維修人力最缺的路段。根據台鐵統計，至2018年10月底，台鐵全台工務段人力以宜蘭線缺最大，短少員額約兩成、93人。

《台鐵局總體檢報告》顯示，工務處的報到率一直不理想，鐵路特考土建人力因常和高普考重榜，報到率為0％；但即便是高普考土建人力，報到率平均也只有60％。這現象又以花東地區更嚴重，新進人員遷調年限屆滿後就紛紛請調到其他機關。

不僅人力缺，機具也缺。養路機械不僅數量上不符全面機械化作業之需求，且普遍使用年數皆超過10年、逾半超過20年以上，故障率極高，對於機械化軌道養護工作造成困難。

廖慶隆解釋，軌道維護依據受損程度高低，有所謂的「警戒值」和「行動值」。警戒值並沒有安全疑慮，只會影響舒適度；行動值則代表軌道已受損到不立即採取維護行動，就有安全疑慮。然而，「高鐵標準是在警戒值的三分之一到五分之一以上就要維修，台鐵則是要等到『行動值』才會修。」

維修不及，台鐵以降速當作預防手段：一般列車可以65公里過彎，普悠瑪彎道速限為75公里，去年（2018）事故之後，要求降至60公里。但從來不敢面對「軌道線形不良」、強度不夠的根本問題。

廖慶隆表示，「過去沒有願意碰這個（軌道線形），因為它看起來沒有立即危險，維護起來耗時、費工，又太沒有功勞了。」普悠瑪事故後，台鐵首度願意正視這個問題，「至少是個契機，讓台鐵能從基本改起。」

但普悠瑪事故後，台鐵更加火速的動作是編列120億元，改善20處東部幹線半徑較小於500公尺的危險彎道，新馬站也排入最新名單中，將投入6億元進行新馬車站北移工程。經費還是先砸在改善彎道問題，而非處理軌道問題。

廖慶隆認為，地形限制其實不是最嚴重，截彎取直若要改變路線，就影響很大、成本也高；軌道微調可以立即做，現在可以用最新的影像分析的技術，控制檢測準確度和成本控管上，「精確檢測和計算出來線形不整，軌道位置要調幾公分，讓養路工程單位去想辦法克服。」

「軌道不平」未能修護完善，控制出軌事故只能靠防範「超速」。為防止司機員超速駕駛，台鐵花了將近30年、投了3、40億元，讓列車自動防護系統不斷晉級，然而，近年最嚴重的事故，仍然都與「不當操控防護系統有關」。背後因素除了駕駛人員教育問題，列車防護ATP從採購、維修到使用，都問題重重，也讓這層防護形同虛設，甚至成為駕駛員的「障礙」。

但千防萬防，2018年普悠瑪司機員又再度關閉ATP，發生了18死267傷的普悠瑪事故。這才發現，ATP根本沒有「遠端監視系統」功能、並且從驗收時就沒有在清單上。

此外，《台鐵局總體檢報告》顯示，台鐵購入820套ATP，平常僅有30人負責維修、平均每人需負責27輛；而2018年ATP故障件數共332件，其中52件是設備故障；更關鍵的是，ATP裝置雖可在超速時自動煞車，但系統故障或關閉後無強制降速運轉或自動煞車功能，列車運轉速度即完全沒有監控與限制，這也是為什麼一關閉ATP，司機超速無法控制、也沒有辦法監測。

ATP初期引進幾乎天天當機，常無故將行進中的列車減速或卡死在軌道上，導致誤點情形不斷；加上設備故障多、維修人力不足，行駛到軌道狀況不佳的宜蘭線，異常訊號太多，也干擾駕駛，司機員為求準點，「關ATP趕點」幾成常態。

台鐵局副局長馮輝昇坦承，「準點是績效指標之一，有時遇到車站乘客多、停站時間久，司機員會趕點而關閉ATP。」但他指出，台鐵車輛老舊、備用車輛太少也是問題之一，列車狀況比較多，駕駛行駛中比較需要分心去排除，「我們參觀韓國國鐵，他們備用車輛很多，若列車有狀況，立即有備用車取代。」

目前台鐵2,375輛客車中，608輛車齡超過30年。台鐵統計顯示，各車型行駛百萬公里的故障件數比率，以電力機車41％最高，次為柴電機車24％、電聯車13％、推拉式機車11％、傾斜式7％及柴油客車4％。2015年行政院已核定近千億經費採購600輛城際客車、520輛區間客車、127輛機車、60輛支線列車，首批最快也要2021年開始交車。

今年7月，台鐵再度亡羊補牢，預計花費2.7億元針對車輛安裝「ATP隔離限速系統」，當ATP遭關閉，也可強制車輛限速在60公里以下行駛，首輛列車已安裝完成，預計今年底普悠瑪、太魯閣列車加裝完成，其餘列車會在2023年前完工。

然而，真正關鍵在於，台鐵ATP系統裝置一開始就弄錯方向。廖慶隆點出，長久以來，台鐵對ATP觀念不正確、是錯誤使用，「台鐵的ATP只做了半套。」

廖慶隆直言，「制定ATP關閉的程序」、「如何遠端監視ATP」這件事情本身就是一個錯誤的討論方向，真正的ATP「根本不能被關掉」。日本列車的ATP是放在駕駛室後面，司機員想關都關不到，「因為根本不能操作！」既然關不掉ATP，所以自然也不會有沒有「遠端監視」的問題。

「ATP真正的功能只在防止列車追撞或對撞，」廖慶隆解釋，國外列車通常是同時裝置ATP和ATC（Automatic Train Control，列車速度自動控制系統），ATC除了會對列車超速提出警告外，也有自動駕駛的功能；ATP會「不間斷地檢查車子跟其他車子的關係，當它發現可能追撞前面列車時，會自動煞車。如果前後沒車子，（就算超速）它也不會理你」。

廖慶隆比喻，ATP有點像是駕訓班汽車上的教練一樣，平常任憑學員去開車，只有在車子快撞到的時候，教練覺得有危險的時候，才會踩下副駕駛座的的煞車。

「台鐵把ATP和ATC的概念都混在一起，獨創出自己的『ATP駕駛模式』，把ATP的速度放在駕駛盤上顯示，結果讓司機都習慣只靠著ATP來開車，ATP故障或異常訊號關閉後，就要靠人力運行、自我感覺車速，」廖慶隆指出，「全世界沒有這種模式，應該是開車歸開車，保護歸保護。」

如台北捷運和高鐵列車都有ATC的自動駕駛功能，駕駛室內雖然有司機員，但司機員最主要的功能是處理緊急事故，而非「開車」。

不具名的鐵路專家指出，國外ATP確實是沒有隔離（關閉）功能，但台鐵引進ATP上路的初期，發現如果要完全按照ATP系統運作，誤點情形會非常嚴重；再加上司機員認為ATP限制和干涉太多，台鐵局只能從善如流，裝了隔離裝置，讓司機員能手動關閉ATP。「每個駕駛習慣不同，有些開得比較快，一出站電門把手（列車的速度控制器）就開到八，但這樣最後一節車廂出站（時速）30公里，ATP就會把你鎖死，」專家表示。

馮輝昇表示，台鐵目前的駕駛系統ATP與高鐵的ATC不同，自動駕駛功能還不完善，ATP是列車防護系統，當列車超速或冒進時可以自動煞車。未來台鐵也考慮引入加裝「主動式行車控制系統（Positive Train Control，簡稱PTC），把所有號誌、列車資訊全部回送到後端，由中央統一控制，可以減少司機員個人因素來減低行駛風險。不過，台鐵車種太多，可能無法一次到位，但「自動化」是未來努力的方向。

根據體檢小組的報告，台鐵安全隱憂與漏網不少，包括：根本沒有建立電訊設備造成行車事故資料；涉及行車安全的鐵路專用無線電，也沒有收訊品質檢討；營運列車不能行駛之條件不夠明確化；54.6％共2,332輛車老舊，已達年限；養護軌道的工程車逾半使用超過20年以上，故障率高。

過去台鐵發生事故，都是由台鐵內部的「行車保安委員會」調查，但因球員兼裁判，調查結果無法說服社會大眾和受難家屬，也無法真正找出安全漏洞、興利除弊。

為了提升調查的品質和公信力，由飛航安全調查委員會改制的「國家運輸安全調查委員會」（簡稱運安會）討論多年，終於在今年8月1日掛牌成立。運安會將統籌台灣陸海空事故調查，設有航空、鐵道、水路及公路4組，重啟普悠瑪事件調查就是運安會成立後眾所矚目的焦點案件。

飛安調查出身的運安會主委楊宏智接受《報導者》採訪時指出，飛安調查在國際行之有年，調查程序相對嚴謹。他以飛安角度來看，台鐵這次普悠瑪事件的行政院事故調查小組的調查仍有進步空間：「事實資料沒有經過確認，後面做的分析，大家都沒有辦法信服。」對於台鐵多年來未落實相關機制，一再發生擅自關閉ATP導致的重大事故，楊宏智強調，這是台鐵長年制度文化造成，必須徹底改善，「重複犯錯，不可原諒。」

楊宏智也說，運安會和檢察署都會簽署合作備忘錄交換情報，只要運安會確定重啟調查普悠瑪案後，「相信檢調的腳步會不一樣，」並希望在今年10月、普悠瑪事故一週年前能有調查結果。

一場普悠瑪列車事故犧牲18條人命，才撞出台鐵長期對於行車安全的忽視──對於ATP的概念誤解、實際執行的敷衍了事和失能的監督、台鐵軌道線形體質上的根本問題，以及維修能量上的嚴重不足；也讓台鐵首次出現由行政院層級主導的事故調查小組，同時組成院級的體檢小組，台鐵運工機電四大部門第一次坐下來好好談，不同領域學者專家一起進來替台鐵把脈，找出系統性的問題。

拉高層級的運安會，更將重新檢視普悠瑪事件，深入挖掘事故背後，台鐵長年的組織文化弊病。不同單位層層的體檢和調查，就是希望這一次，真的能把台鐵安全環環勾起，並盼望憾事別再重演。

（2019.09.24更新）

造成18人罹難、267人輕重傷的普悠瑪新馬站事故將屆滿一年，國家運輸安全調查委員會９月24日上午發表出軌事故原因與事實調查檢視之審視結果，運安會指出，行政院事故調查有許多面向不夠深入，行政院事故調查報告認定「超速」為肇事主因，卻沒有回答是什麼原因超速，甚至記錄列車關鍵證據的記憶卡因損毀也未分析。

運安會針對行政院事故調查報告的不足，提出6大強化面向並將進行調查，包括重新進行電腦模擬、還原列車各項數據、調查台鐵各項相關組織管理規範。確定列為運安會成立後鐡道事故第三案補強調查。

運安會主委楊宏智表示，行政院事故調查雖有許多面向不夠深入，但能在短短兩個月的時間內就完成，「（行政院報告內容）應該是可以接受」。但因為社會相當重視，運安會本來一個月只開一次委員會，卻在掛牌成立後已開5、6次委員會，並在9月6日會議作出清楚決議，針對普悠瑪事故進行補強調查。

楊宏智舉例，行政院事故調查報告認定「超速」為肇事主因，但卻沒有回答是什麼原因超速。他強調，重大事故都是複合式主因，運安會會在沒有任何預設立場的前提下進行調查，「是不是真的因為超速？還要進行交叉比對，這是很重要的一步。」

運安會鐵道專業小組召集委員李綱表示，行政院調查事故調查當時雖也有做電腦模擬，但主要預設條件在超速，對於發生事故時，列車每一節車廂怎麼煞車怎麼傾斜並沒有深入探究，運安會將會以更多的參數和不同預設條件去做電腦模擬。至於每個車廂都有、紀錄傾斜角度等資料的CF記憶卡，在行政院報告中稱已全部毀損而沒有分析，李綱也說運安會絕對有能力復原跟分析，希望一起來全面檢視事故原因。

楊宏智也透露，運安會有接獲台鐵局內部人員具名檢舉，認為事故後所呈現的車廂狀態是可以深入研究的部分。此外，運安會也有許多影像資料，包括事故發生後的現場空拍影像等，這些影響都會跟模擬結果去進交叉比對。

運安會的調查報告何時出爐？主委楊宏智舉例指出，日本福知山事故和德國艾雪德事故各花了2年和4年才完成調查報告，普悠瑪調查報告絕對不會比這兩案長，「希望能一年內完成，甚至更短，讓爭議儘早落幕」。

立法院於今年4月2日三讀通過《國家運輸安全調查委員會組織法》、《運輸事故調查法》，並作成附帶決議要求運安會成立後應重新評估檢視普悠瑪事故。運安會因而於8月1日成立，並重新檢視政院普悠瑪事故案調查案，今天提出檢視結果，公布此案「必要之補強」的6大面向：

一：發車前系統已發生異常或故障之處置管理

二：行車時列車動力時有時無之故障碼識別、傳達及處置

三：主風泵歷年故障之維修處置

四：ATP隔離程序、驗證及遠端監控

五：速度、煞車及傾斜角度確認

六：真實軌道及列車車輛數據