87歲的鄭阿公每天早上都跟著太太去菜市場賣菜，20分鐘的路程，他走得又快又穩。後來因為吞嚥困難，到醫院做了胃造口，住院20天後，他就站不起來了。他的家中因為沒有多餘房間可以請看護，因此子女決定讓鄭阿公住機構。子女們看了三總、和平醫院，但通通都滿了，後來才讓爸爸進了一間台北的養護中心。

從此臥床的鄭阿公，每天的行程就貼在床頭：早上9點翻左邊，11點翻右邊，下午1點翻左邊，3點翻右邊⋯⋯；另一張單子貼著進食表：早上6點從他的胃造口灌300cc補體康，10點再300cc⋯⋯。

除了抽痰時會劇烈掙扎外，大多數時間鄭阿公總是很安靜地閉著眼睛，他認得來探望他的大兒子，也依稀記得他有孫女，他還能算簡單的數學，也企圖自己穿衣服。他的皮膚很乾癢，常常抓破皮，子女雖然買了大罐凡士林，但照護員總是在家屬來的時候才會擦。為了避免他抓傷，照服員會幫他戴上類似球拍套一樣的厚套子。

60歲的大兒子鄭啟明打聽過，這間機構評鑑是最好的優等，口碑也很好。但他納悶，為何只是擦凡士林這簡單的客製化需求卻做不到？

進去半年後，阿公因為肺結核住院，出院回到養護中心後，除了原先的胃造口又多了一條尿管。不知是機構人手不足，還是照顧者專業不夠？總之，鄭啟明發現，他爸爸胃造口管子會累積髒汙跟結石，沒多久，阿公又因為尿管感染被送進醫院了。

發生這樣的事也不敢找機構理論，「我媽叫我們千萬不要發怒，因為以後他們還是要照顧我爸爸！」縱然心中萬分焦急，鄭啟明卻什麼事也做不了。不知，其他家屬是否也有同樣的心情？

現在，台灣共有110萬失能者，其中有70萬像鄭阿公一樣的中重度失能者，生活起居無法自理需要別人照顧，儘管政府將長照2.0大部份的資源都投入居家及社區，但居服員及日間照顧仍無法滿足中重度失能者的需求，許多家庭又找不到合適機構，只能聘請外籍看護工或由家屬自己照顧。

根據政府統計，目前全台灣的住宿型機構總共有10萬4千多床位，實際進住人數為8萬3千多人，使用近8成。看起來似乎供過於求，但實際上，在大台北都會區，或者評鑑優等、甲等的機構，常常供不應求，在我們採訪過程中總不時聽見家屬「一床難求」的抱怨。

如果符合政府人力規定的機構，照顧品質仍無法讓家屬安心，那麼，那些人力缺失的機構，又會是什麼樣子呢？

「我一輩子都忘不了，養護機構裡，樓梯底下那台摔落的輪椅、輪椅上一動也不動的那副身軀，以及沾染了白髮，淌流在地面的那灘血。」嘉銘（化名）揹著厚重的資料來到報導者，談他在南部一間養護機構目睹的狀況。

發現當下，機構人員急忙叫救護車，通知家屬，全程恭敬地陪伺在家屬身邊，聽醫生講解病情。但在機構這一頭，主事者也忙著指示拆除監視器，「事後，家屬到機構看現場時，人員非常友善地說明，現場恰好沒有監視器，家屬也沒有多說什麼。」

對機構來說，一場風暴危機過去了！但阿公成了植物人，整天躺在另一家機構的另一張病床上。

當時被迫拆除監視器的嘉銘則陷入無止盡的自責與愧疚。嘉銘說，老人躁動不安，摔倒不能完全怪罪機構，但為何是2小時後才被發現，「如果早一點發現，阿公結局會不會不一樣？」

從去年初事情發生後，嘉銘就開始觀察調查機構的管理狀況，想搞清楚事情如何發生，自己為何糊里糊塗地成了幫兇？

「老闆雖然規定，長者在活動室時，一定要有人在場，但怎麼可能？那個時間剛好是照顧員可以去打掃收拾、整理被子。」不符規定的人力比，卻用兩套班表矇混，每次都在評鑑時安然過關。這間機構評鑑是甲等，口碑也不錯，「評鑑委員來時會說，你們這裡都沒有老人味！」嘉銘說。（評鑑問題詳見〈大家一起來演戲——看不見真相的長照機構評鑑〉）

人力不足並非個案，記者採訪調查，確實有不少養護機構人力嚴重不足，照顧品質堪憂，卻極難在評鑑上反映出來。

有20年照服員經驗的麗君（化名）說，她待過的機構一班皆是12小時，白班要顧12至15位老人，夜班要顧30位老人，夜班最主要的工作就是「顧跌倒」，但30位老人分屬不同房間，況且輪夜班的人還要負責煮隔天早餐，大概凌晨3點就要開始洗米炊飯，老人根本不在照服員的視線範圍內，「有的誇張一點，跌倒半個小時還沒有發現，我們還發現跌倒的老人自己爬出來了⋯⋯」

為何人力不足卻能在政府評鑑過關？麗君說，「掛牌」是最簡單的方法。「他叫我們全部的人都考證照，司機、廚房、洗衣阿姨全部都有照服員證書，只要是全部在那邊工作的人都要考證照。」

不論南北，台籍照服員薪資約為3萬上下，但外籍照服員則拿基本工資22k，對機構來說每聘一位外籍人員就能省下至少8千元人事費。但礙於政府規定機構裡外籍照服員人數不得超過台籍，也就是台籍跟外籍比例至少是1:1，不能無條件地只用低薪的外籍移工。

因此某些不法的機構業者便要求司機、阿姨，所有員工甚至親朋好友去取得照服員證照，一來可以符合政府要求的人力比，二來也得以多聘一些外籍看護工省成本，這就是業界普遍存在的「掛牌」現象。

「掛牌」照服員不會參與第一線照顧，實際照顧往往低於該有的人力比，那些負責第一線照顧者的工作繁重地令人難以想像。

曾在北部某養護機構工作的外籍照服員蜜雪兒（化名）告訴我們，她一班12小時，白班要照顧12位老人，夜班則要照顧25位老人，工作都來不及做完。

當大家還在爭論讓機器人照顧老人有沒有人性時，從蜜雪兒描述的工作時刻表，她跟機器人也沒什麼差別。每天按表操課，阿公阿嬤在固定時間被換尿布、翻身，吃飯、洗澡⋯⋯

皇家醫療護理長照集團董事長黃明發說：「就達不到經濟規模啦！達不到經濟規模他才會超收，這個就叫惡性循環。」

黃明發並不是唯一提到「惡性循環」的人。臺灣老人福利機構協會榮譽理事長賴添福本身經營財團法人機構、也在陽明大學教機構經營管理，他估算49床以下的小型機構，有7成在虧損邊緣，努力求生存。

他分析，機構主要收入來自住民繳的照顧費用，即「總床數」乘以「每床收費」，而這筆錢要繳房租、水電、伙食、人事費等，但小型機構被限制在49床以下，本身在「量」上面已不達經濟規模，只能透過「價」來調整，但是小型機構若是本身品質欠佳，收費拉高對消費者就更沒有吸引力，最終只能不斷降低成本做削價競爭，欠缺合理利潤的狀況下，品質更差、更難拉高價格，落入惡性循環的迴圈中。

小型機構要怎麼跳脫惡性循環的迴圈呢？根據賴添福的研究，小型機構若要完全符合現行法令規範，每床收費標準應為2.3萬元，換言之，若收費低於2.3萬元的機構，就容易因人力不足遊走法律邊緣。

研究同時指出，現行小型機構平均收費為2萬，對照上表，此收費應收到46至52床才有可能打平，但目前有7成小型機構收容人數都低於此標準，因此多數機構有虧損現象，而在目前49床的限制下，只能「超收」或想辦法節省人力。

49床以下小型機構並非品質都很差，過去《康健》雜誌評選十大老人機構，即有2家小型機構榜上有名。但不可諱言，普遍小型機構面臨生存難題，能選擇提高收費做出差異性服務的機構少之又少。

為了維持一定的照顧品質，政府不斷加強對小型機構的管制，沒想到卻帶來反效果。

原本，政府希望這些老人照顧機構都以財團法人型態經營。最早，小型機構始於醫院看護接受病患家屬委託，自行租屋收容出院病患，但品質不易把關，為了強化管制，政府於1997年訂立《老人福利法》，政府擔憂機構營利會影響照顧品質，因此規定除了護理之家以外的照護機構皆須以「非營利」的「財團法人」登記立案，但高設立門檻引發業者強烈反彈，最終政府雖然允許私人安養機構以「49床以下」的形式登記，但同時訂立了「三不政策」，即「不可募捐、不接受補助、不享受租稅減免」，目的就希望它們讓市場自然淘汰。

但沒想到小型機構數仍不斷攀升。

隨著小型機構數攀升，政府也將管制加嚴，於2007年修訂《老人福利法》，提高照護機構的設置標準，規定每房人數由8人降為6人，要求小型機構每位住民要有10平方公尺以上的樓地板面積，要求每房要設有自然採光的對外窗，並依住民比例設置男女廁，要求小型機構在2012年前改善。

在經營成本提高的狀況下，都會區的小型機構最難生存，從2004至2014十年間，台北市小型機構就少了100家、減少2千多床。

在2015年《長照服務法》通過後，第22條更要求小型機構須於5年內改以法人立案，否則不得營運，不過在小型機構業者強烈抗議下，此項條文已於去年改為「得依原適用法令繼續提供長照服務」，不過若要進行擴充、縮減、遷移等變更便須重新申請。

政府期待，小型機構在市場競爭下自然凋零，殊不知業者拚死掙扎，有些遷往桃園或用地較便宜的工業區開業，或者挑戰政府規定的人力比，反而拖垮了照顧品質。

生存環境艱難的小型機構卻又以各種「突破法令」的撇步活了下來，某程度也說明，市場確實有它的需求。

文化大學社會福利系副教授陳正芬說，過去台北市的家屬可以將長輩放在鄰近的小型機構，坐捷運就可以去探望長輩，但現在被迫只能到更偏遠的地方尋找床位，能看長輩的機率也大減；日前《康健雜誌》評選出的第一名養護機構雙連安養中心總顧問蔡芳文也說，社區內的小型機構還是有存在的必要，才能方便家屬就近探望。

經營小型機構多年的台灣長期照顧發展協會全國聯合會榮譽理事長崔麟祥則說，過去機構對面有阿嬤忘記打胰島素，兒子慌了不知道該怎麼辦，只好來機構尋求協助，還有一次機構社區內有老人去世，子女跑來機構問有沒有認識的葬儀社，後來還是崔麟祥先派兩個員工過去幫忙擦澡、換衣服，和鄰里的關係相當密切。

此外，儘管小型機構是營利組織，卻承接了大部分政府轉介來的低收入戶及緊急安置個案，以台北市為例，領有老人收容安置補助總共1,985位，其中8成都是由小型機構承收，只有2成是由財團法人收容，陳正芬認為，財團法人機構接受政府補助，本來就應負擔安置的責任，但目前8成皆由小型機構承接，政府一邊吃人豆腐一邊又要坑殺他們，「非常不公平」！

「政府過去20年對小型機構都是要馬兒好，又要馬兒不吃草。」崔麟祥認為，政府過去的方向就是不給小型機構任何資源，還不斷加強管制，幾乎是逼著小型機構造假，只有小型機構提高收費，才有可能跳脫惡性循環，但小型機構的收費卻須經過地方政府審核，要調高必須費盡心思舉證、說服政府；台北市社會局老人福利科股長趙佳慧便說，過去只要同意一家機構調費，儘管只是調個一、兩千塊，馬上就有很多市民打電話進來陳情。

被期待滅亡的小型機構諷刺地成為社區的好鄰居、弱勢族群的避風港，但卻因政府的坑殺而被迫遊走法律邊緣。

該如何面對這棘手的問題？衛福部期待小型機構往長照2.0的社區化轉型。

衛福部次長薛瑞元說明，政府希望老人盡量不進機構，所以優先將資源投入居家及社區中，要等到居家社區建置完成後，再想辦法提升機構的質與量，對於目前小型機構被排除在居家社區之外，他認為雖然小型機構無法申請補助，但能透過發展居家服務、送餐等社區服務，來爭取長照2.0的資源。

儘管衛福部認為小型機構能透過發展送餐、居家服務來爭取長照2.0的資源，但小型機構業者卻認為在政府沒實際在法令上提供誘因時，根本就淪為口號。

「其實ABC對小型機構的好處，不是錢的問題而已，目前大家對住宿型印象不好，有鄰避情節，你沒有用到長照需求的時候，也不會主動了解它，在媒體上看到的不是失火就是虐待，都會覺得有問題⋯⋯」吳第明經營的私立龍江長期照顧中心，是唯二入選《康健》評選十大老人機構的小型機構，當記者臨時要求參訪龍江時，他也毫不考慮地答應了，和印象中「戒備森嚴」的長照機構很不同。

吳第明的期望是，讓社區的人都能多進機構串門子，除了敦親睦鄰外，同時也能督促機構提升品質，「每天都有客人來，總是要化妝打扮一下，你會繼續爛嗎？不會嘛！你天天有人來，就天天打扮，會不會漸漸被迫提升它的品質。」

長照界流行著一句話：「能隨時進去參觀的就是好機構」，不論規模受限的小型機構，或資源豐沛的法人機構，都必須要隨時可以接受政府與民間的檢視 ，除了一方面解決小型機構的經營困境外，也要同時透過監督及評鑑，才能真正改善機構的照顧品質。