2019年健保總額為7,100多億元，其中醫材支出約250億元、僅占3.5％。根據中央健保署資料，目前醫材品項有10,784件，7成由健保全額給付，2成6則是民眾全自費負擔，另一類即為「差額給付」，健保給付部分、民眾自費部分。差額給付的醫材共有8大類，分屬在骨科、心臟科、眼科，佔健保醫材項目的3.2％。

同一套制度，當年被質疑「無上限」造成就醫亂象、枉顧民眾權益；如今依法「訂上限」，則被質疑會影響台灣醫療發展、影響民眾選擇權。推促10年的「依法行政」，短短3天豬羊變色，針對使用健保資源開放的差額給付項目，訂出給付上限，究竟有沒有道理？誰才是被影響最大的族群？醫界反彈背後真正的危機感在哪裡？政策協商過程中，政府與專業團體的對話，又面臨什麼新的挑戰？以下《報導者》與跨界專家的訪談，以第一人稱形式呈現。

差額給付上限是健保署一片好意，希望可以保障民眾權益。但比起訂上限，去了解同樣醫材在不同醫院的價差原因，才是比較重要的。如果價差不大，那可以理解，因為每間醫院的醫材數量、配送成本不一樣。但如果價差太大，就要提出解釋，避免暴利發生，要先釐清，利潤有沒有高到不合理？醫師有沒有收回扣？藥商有沒有不勞而獲的暴利等問題。

訂出上限價，也可能會有一些副作用，例如比上限價低的醫材，可能也會拉高價錢。所以重點不在上限，而在目前的價格「合不合理」？譬如，和國外相比，台灣的醫材價格就是比較貴，那也要了解原因，是聯合壟斷？還是專利？我自己曾經做過兩次使用醫材的手術，一個釘子2萬4，後來朋友做相同手術和醫材，價錢是4萬8，我就問差別是什麼？後來說是有專利的差別，如果這樣，醫院就要去證明這價格是合理的。

●鄭守夏（台灣大學公共衛生學院教授、2010年擔任首任健保局局長）：

醫療領域對一般民眾來說太專業，針對醫療的「品質」跟「價格」，民眾都很難找到資訊，所以這次健保署願意彙整醫材自費差額的資訊並公開，當然是一件好事。同一個廠牌、同一個型號的醫材，在不同醫療院所的定價，有一些真的價差過度離譜，我相信健保署也是因為看到這種情形，才覺得不合理。

真正會有差異的，是同醫材在各醫院價差很大的那些項目。健保署可以先去了解，為什麼會有這麼大的差異？會不會是跟藥價差一樣，跟每間醫院的使用量有關？

如果醫材品質相同，價碼是不是反映醫師的費用？有些醫院認為，因為健保給醫師的手術費太低，會用這些錢來補貼醫師；若有這種情形，就講清楚，讓健保署知道這是價差很大的理由，也許就可被理解。但這中間有太多細節，能不能這樣補貼？價差到多少合理？都要先去弄清楚。

●李玉春（陽明大學衛生福利研究所教授、2015～2016年擔任衛福部次長）：

當初因為二代健保修法，才會有現在的差額部分給付，而差額給付的原因，正是因為不同醫材之間的功能差異非常大。這次會有訂上限的政策，是因為很多消費者認為，為什麼類似功能的醫材，不同醫院價格會差這麼多？因此期待健保署可以有所因應，又因為差額給付並不是完全自由市場，如果全自費，健保署當然可以不管，但就因為差額給付，健保署也要付一部分的錢，等於要成為民眾的守門人，因此善盡監督無可厚非。

我覺得訂合理的上限，動機是良好的、也是對的做法。健保署要面對所有人，不是只有醫界，還包含各界聲音。只是到底要怎麼做？做到什麼程度？才是值得討論的重點。

●吳明彥（台灣私立醫療院所協會秘書長）：

這次健保署的方向、想法都對，但不應該這樣一刀處理。從管理上的角度來講，這麼困難的事情，要先評估摸底，頂多造成1到2成的影響；跟醫師討論後，健保署可以提出個3成影響的政策，再慢慢跟醫師協調、推行；今年處理10％、明年再10％，5年後也是可以達成目的。現在一下子調整太多，反彈當然會很大。

這次政策也牽動商業保險。台灣非常多人購買商業保險，根據財團法人保險事業發展中心資料，2019年平均每人有3.16件保險，全台有1,679萬人有買醫療商業保險。這次政策訂出上限，反而是變相幫保險公司省錢，其實金管會應該要同時要求降低商業醫療險的保費，這才合理。

●連賢明（經濟學家、政治大學創新國際學院副院長）：

政府使用簡易手段進行價格管制，就容易引起爭議，像是油價或大學學費一樣，當政府要開始動手管制時，各種複雜問題都會浮上檯面。

在管制經濟學裡有一套很清楚的邏輯，以智慧型手機為例，有些消費者喜歡螢幕大一點，有些喜歡記憶體多一點，有些喜歡顏色或喜歡拍照效果好的，而且喜歡某一種效果使用者甚至願意付出很高的金錢。

回到醫材，最常見的水晶體，除了基本款之外，有多焦、抗UV，有些使用者願意花錢增加功能，卻被硬性的價格控管時，自然衍生出爭議，因此在經濟學領域中，會建議同組同型號做低強度的價格管制，例如不要超過訂定價格的40％，意即定價100元，就不能拿140元；否則當有更新款的醫材出現時，又要重新訂定新標準，將會沒完沒了。

●黃富源（馬偕兒童醫院名譽顧問醫師、2000～2002年擔任衛生署副署長）：

臨床上，多數病人選擇的治療方式或醫材，都會以醫師的醫療建議為主，特別是長年就醫的慢性疾病患者，多半會和醫師有信任基礎，就醫或手術會找自己相信的醫師，比較少會去特別轉去「便宜」的醫院。健保署訂差額給付上限，方向是正確的，不過，更直接的方式，是公布那些收費太離譜的醫院。

●黃瑞仁（心臟學會理事長、台大雲林分院院長）：

這次最讓醫師擔心的，是上限一旦制定，醫師跟病人都沒有選擇權。醫師會依照病人的狀況，提供專業的判斷，可以使用哪一種醫材，但現在若全部均一價，超過價錢的廠商最後不留了，大家都沒有選擇的權利。

以心臟科來看，是救命的科，醫材的價錢差別並不大，從比價網可以看到，塗藥支架，林口長庚、台大、振興、北榮價差都不大。我們認為只要把資訊透明化，相關的差額自費資訊、醫院、醫師的投資，例如設備都寫清楚，就可以解決問題。我們現在（心臟學會）自己也在針對醫材做更精細的分類。

目前健保署的分類，將塗藥支架都放在同一類。但其實塗藥支架也不斷在研發，最傳統的是金屬支架、加上載體polymer（多聚合體），再加上藥物；有些polymer可以降解、有些塗藥支架根本不需要polymer，這些都是更精進的技術與材質，不應該歸在同一類。

●滕西華（民間監督健保聯盟發言人、健保會委員）：

訂定上限價格，才能知道採購價和跟售價之間合理的「差價」在哪裡，這是健保制定「差額給付」的精神。假設今天一個支架，廠商進價給醫院3萬元、健保給付2萬元，如果醫院的自費價再加上6萬，健保補助的錢醫院全都收了還賺2倍，那由健保補貼差額等於失去意義。

因為不知道真正的價差是什麼，民眾就算去比價，除了一次性的治療，可能會因價錢選擇醫院；若是要做心臟支架等手術，民眾會認醫師、認醫院，不會因為隔壁醫院便宜就去隔壁。光是公布比價網，沒有辦法真的達到效果。

此外，市場價格混亂可能造成投機。例如很多人認為，大醫院議價能力較好、能取得較低的進價，但因為不知道所有醫院的採購價，就無法得知上限價跟醫院採購價之間的利潤到底合不合理？而從健保署比價網資料來看，也未明顯看到大醫院或小醫院和自費差額價格高低的正相關。

其實滿多醫師也會推薦病人用健保全額給付的醫材，有時候不是差額的就比較好，也要看病人適不適合，不能讓經濟考量變成唯一的依據。而且，差額給付的醫材廠商跟健保申請100元，你評估後跟人家說只給付30元，那總要告訴民眾，為什麼健保不願意付100元？民眾總要知道，他花的70元，有沒有價值。

●李玉春（陽明大學衛生福利研究所教授、2015～2016年擔任衛福部次長）：

其實我覺得這次並不是影響那麼大，即便訂了上限價，廠商也會調整價格，藥品每年也都在做這件事情。醫界對於醫材未來退出市場的擔憂，就還是要回歸分類細緻度的問題。如果把橘子、蘋果分在一起訂上限，當然有可能，不過我相信不至於此。過去即使是藥品，也有退出市場的狀況，但問題不單只是健保定價，也還有廠商的考量等等。

●滕西華（民間監督健保聯盟發言人、健保會委員）：

上限價是反映真實市場、有保留利潤空間的價格，我不認為醫材會從市場上消失。如果真的有獨佔市場，只有一家醫材，那上限價也會保住他留在市場。

醫材要進入台灣巿場，第一關要通過食藥署的核准，再去健保署登錄，看看申請結果會是健保全額給付、差額給付或全自費。審查期間，產品可以在市場上全自費販售。因此醫材不會不進入台灣市場，差別只在會不會進入健保市場而已？不會因為訂了上限就醫材進不來，最多是以全自費方式使用。

上限價也不會讓廠商、醫院少收錢，只是收入來源是來自健保或來自民眾比例的差異。差額給付是健保給付程序中最嚴謹的。以已逝藝人劉真原本要動的手術「支架瓣膜置放手術」（Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI）醫材為例，健保署評估後認為，這個手術比傳統手術療效多3成，參考2017年市場上的售價中位數109萬，再乘上點值計算，最後健保署給付32萬6千元，剩下的76萬就是民眾自費上限，廠商和醫院並未少收錢。

●張鴻仁（2000～2001年擔任衛生署副署長、2001～2004年任健保局總經理）：

其實這次的醫材差額爭議，引起醫界很大的反彈，有兩個面向值得深入探討：一個是醫界長期有被剝奪感；一個是健保費不夠，現在又用這麼強的力量去管制，醫界就急著跳腳。

台灣近年整體經濟和薪資成長不佳、物價房價仍在漲，連醫師的薪水也買不起北市的小套房，診療費長期偏低，讓他們的專業沒有得到應得的待遇。我教書教20年，每年都會對醫學系學生做民調，他們都非常討厭健保，認為政治人物是用健保制度來壓榨醫師、討好民眾。

此外，我認為健保署還在用一代健保的觀念，來管理現在的健保，已不合時宜。過去的25年，就是一代健保。15年前，總額預算剛開始的時候，健保連差額給付都不允許，因為當時健保錢夠，有能力把最好的醫療都給民眾；直到後來健保的錢愈來愈匱乏，才打開了差額給付，這代表現在的健保已經無法處理高價位的新藥、新醫療器材。

差額給付必須存在，只是健保署到底要管制，還是放任自由市場？我認為要管，但健保署不需要介入市場太深，健保就把基本品質管好，抓出極端值就好，制度上最怕就是為了例外，變成齊頭式平等，那當然多數人都會跳腳。

●鄭守夏（台灣大學公共衛生學院教授、2010年擔任首任健保局局長）：

對醫界來說，所有健保支付的東西，價格都已經壓得很低、管得很緊，醫療院所的合理利潤被極度壓縮，醫院只好東牆補西牆，靠自費項目來作為醫院生存、活下去的命脈之一。也就是說，若差額給付訂了上限，對醫療院所而言，所得和平衡收支不足的部分都會大受影響，這就是目前的癥結點。

台灣每年醫療成長約3到4％，但經濟成長率約1％，全世界也是如此：經濟成長率都不太好，都面臨人口老化加上慢性病，對醫療的期望愈來愈高、對品質也要求愈來愈好，以前沒辦法治療的病現在也都可以治了。健保就不可能再包山包海，未來就是保基本，救命的治療當然要，但救命之後，要求更好的服務就要自費。也就是「health care for all people, not for all services（健保要保障所有人，但不是提供所有服務）」。

因此未來新的、貴的醫療，可能就不會納保，就慢慢變成現在這種自付差額或全自費等，民眾必須買私人保險，或儲蓄以備不時之需。

●吳明彥（台灣私立醫療院所協會秘書長）：

這次差額給付，第一是在「不對的時間，做對的事情」。防疫才剛到後期，醫療人員就會覺得大家辛辛苦苦，結果立刻政策下來訂上限，讓醫師們都很難接受。

第二，健保署提供資料表示，台灣的醫材價格比國際還高，但這不能單一比較。台灣的開刀技術費只有歐美的六分之一、香港的四分之一，每一個醫師或醫療團隊，都有不同的市場行情，我們要培養好的醫療團隊，做到病人個案數多、成功率高、併發症低，卻不能用市場行情去聘請他們，是矛盾的一件事。

健保署給的技術費都偏低，評鑑又要醫院養出那麼多好醫師，醫院也只好拿自費項目等其他的錢，來補貼這些好團隊，但這次又要剝奪醫院自由市場的空間，也讓醫院很難接受。

●黃致翰（台北市醫師職業工會理事長、新光醫院內科住院醫師）：

這一次的醫材差額爭議，反對的聲音大致看到兩種，一是政策一公布，讓很多醫師聯想到過去的藥品退出市場，雖然不見得是因為藥價太低，但就讓醫師很快擔心，未來會不會好用的醫材會沒有得用；另一則是認為自由市場，政府不應該過度管制介入。

其實除了這一次的健保改革之外，台灣還有更多長期的醫療困境待解決，更是未來需要不斷推動改變的。

第一，醫院必須加強利益迴避。醫院跟醫療相關如器材、藥品等公司，本身就不能有利益關係，但現在台灣並沒有在處理、管制這件事情。

第二，財團法人醫院內部管理要民主化，例如增設勞工董事。在德國是連一般私人公司都有勞工董事。不過因為法律上並沒有提及，台灣就沒有醫院會主動去做。

第三，財團法人醫院應該落實財政透明化。前幾年透過醫改會的努力，讓醫院必須主動公布每年財報數字，只是目前看來，數字並沒有非常細緻，無法真正了解醫院跟廠商的進貨狀況、價錢等。

第四，合理提升醫療人員待遇。過去的健保政策，常會與醫師收入有所牽動；未來應該要找出具體的方向，可以提升醫師的基本待遇，減少利益衝突的問題，讓醫師不會在個人收入與病人權益上陷入衝突及兩難，才是醫病雙贏。

●葉金川（1990～1993年擔任衛生署副署長、1995～1998年任健保局首任總經理）：

醫院需要管理，健保並沒有給醫院名目上的利潤，讓醫院有一點利潤是對的，例如靠病房差額、地下街、停車場、自費等項目，去補貼醫療人員薪水、增加員額，這是經營困難而有的舉動。

●李玉春（陽明大學衛生福利研究所教授、2015～2016年擔任衛福部次長）：

醫材複雜的地方在功能的分類，必須要做到夠詳細，才能真的反映差異。例如水果也有分等級，芒果就有很多種類，品質、價格也都不相同。如果分類做得更細緻，就不會是問題。至於，過去藥品在訂價時，也會考慮量的部分，每間醫院的用量差異可能很大，就會影響價格，醫材上限訂價也應一併考慮。

●洪惠風（新光醫院心臟內科主治醫師）：

這次最大的問題是把不同的醫材放在一起來比較，就算都是塗藥支架，也有百百種，塗藥支架是一個金屬的網子，並且醫師要想辦法將藥物放置在網子上，固定起來，藥物要留在裡面1、2年，這些每一個內容物都是專利；也對應心臟的血管有硬有軟、有彎有直，醫師再做不同的支架選擇。現在把各種支架、各國廠牌的支架一刀切，通通稱為塗藥支架，這樣有點太粗暴了。

健保署說同功能分組，但支架都是同功能，如果牽涉給付，就要同產地、同品質，一模一樣、大小相同才可以比。健保署比價應該是調查一模一樣的醫材，在不同醫院的價錢，這可以在病人同意書上放在QRcode，讓民眾知道同樣的醫材價格，病人一掃就知道；甚至更簡單的做法，健保署也可以全部醫材都統一自己買，醫院要的時候再來拿，也是一種做法。

另外，心臟科醫學會也在討論，某款節律器醫材，在台北3家醫學中心的價差高達3萬。一問發現，這個節律器有一個遠端遙控功能，可以讓民眾在家裡就追蹤節律器狀況，這個功能值3萬元。幾間醫院要求廠商把該功能關閉，就能減少3萬。看來一模一樣的醫材會有這麼高的價差，不知道中間的內情，沒有辦法瞭解狀況的。

●滕西華（民間監督健保聯盟發言人、健保會委員）：

同功能分類再依照差異分組，是不是合理可以再檢討。同功能沒有疑慮，問題可能在哪些醫材要分在同一個類別？又要怎麼限定價格上限？醫界若認為健保署的上限價太低，這部分可以討論怎麼計算。例如中位數不好，是不是要用眾數？還是去頭去尾去極端值？

同時，上限價格其實可以每年浮動檢討。例如有些10多年前就上市的醫材，上市愈久，行銷成本會下降，也許幾年後市場價格變低，上限可以往下調；或是原物料上漲、外匯漲價影響價格，那上限價也能調高，就是多退少補。

●薛瑞元（衛福部次長）：

政府要跟醫界溝通政策原本就是困難的，因為醫界很複雜。過去政府在溝通上，有一定的對象，例如各學會團體等。如果有人有意要來參與，那就得他們在團體裡面去爭取，取得共識再來跟政府討論。因為政府不能指定，誰可以來參加；而專業團體這麼多，大家都要參加，效率一定會很不好。這是先天性的困難，只要是團體之間的溝通，都會有這樣的代表性問題。

這一次是循著過去參與共擬會議的代表進來討論，中間變成代表性被質疑，可以再來討論、檢討。但這次影響最大的3個科別，像眼科、骨科、心臟科的學會等等都有來參加。我相信這幾個科別，也是真的有受到差額給付上限影響的科別；至於最後會議（6月13日衛福部臨時召開的協商會）也有一些醫界、但沒有直接關係的科別來仗義執言。應該是醫界的人對健保署的不滿已經很久了，原因可能非常多，就在這一次引爆了。

像這次的問題要怎麼處理，我認為未來可以考慮從行政程序來做彌補。例如，未來法規要在正式公告並執行之前，可以先留一段時間預告，給一般民眾、或是非開會協商代表的醫界，都有機會表達意見。這是可以考慮的其中一種方式。當然不是所有事情都這樣做，萬一緊急事件就會造成效率變差；不過若以這次事件來看，也許就能這樣來彌補代表性的疑慮。

●張鴻仁（2000～2001年擔任衛生署副署長、2001～2004年任健保局總經理）：

我其實有點意外，這一次的議題會討論得這麼大。同時也看到一個問題：健保署針對這次差額給付的議題，溝通了這麼久，對象都是比較資深的醫師代表，並沒有反映第一線年輕醫師的意見。

年輕醫師因為資歷較淺，通常都不會選上學會、公會等理事長，但現在的這些代表，也不見得可以代表他們的聲音。過去健保立法，這些年輕醫師都還沒有參與，他們在乎健保，是因為關乎他們的未來。

所以健保署，一定要有一個平台，直接跟年輕世代醫師溝通。整個健保改革，都不能忽略他們的聲音，年輕族群也是讓健保可以繼續經營下去的主力。

●鄭守夏（台灣大學公共衛生學院教授、2010年擔任首任健保局局長）：

這次的討論也看到自媒體時代，任何一個獨立個體的醫師、醫事人員都可以有自己的想法。未來健保署在凝聚政策時，如果是我，會選擇直接跟醫界講說，多開幾次公聽會，把有意見的人都找來，包括學會、協會、醫師公會等等，那來開會的人就應該要有代表性。如果來開會的組織自己內部沒有共識，就要先協調好。

但重點是，醫師公會、醫院學會等在體制內就有建立多元發聲的管道，並且大家要有默契，積極在體制內去發聲、提供意見，一旦建立好體制，就不用體制外解決問題。

●吳明孝（義守大學公共政策與管理學系助理教授）：

觀察健保體系，長期掌握資源分配，決策通常都是由上而下，健保會組成裡，參與的醫界專家多是大老等級，真正醫界第一線心聲無法被充分表達，這種10年前的運作模式碰上自媒體發達的網紅醫師時，就讓健保署踢到大鐵板。

健保會找來的各方代表，看似充分表達意見，但其實內容還是局限於小圈圈的政策討論，無法廣泛的徵詢社會各界意見。政府各部門未來政策凝聚共識的方式，目前看來，或許環評會議是比較可行的模式，即針對單一個案或議題，各方拿出研究數據充分表達意見，並交互詰問等，讓爭點可以被凸顯，達到充分討論；雖然遭批評過於冗長無效率，但面對與全民相關的政策，如全民健保確實需要更公開透明被討論，而未參與其中者也能透過直播關心，甚至讓有心參與的人可動態動員，擺脫小圈圈模式。

當然對於防疫，必須求快且合法，這就不需要多元參與；但另外像是健保費的調整，或這次的自費醫材爭議等，跟每個繳健保費的國民息息相關時，透明而公開的討論，在輿論高度檢視下，才能讓真理愈辯愈明。