健保會10月底的會期，將針對健保費率調整案進行協商，關乎明年度大家是否要多繳健保費。過去雇主、勞團、病友等付費者代表，常被外界認為「逢漲必反」；不過《報導者》採訪多名委員，私下都表達這次傾向「支持」。

但付費者支持的前提是，「政府要把健保這筆總帳算清楚」。

「醫界和政府常給我們揹黑鍋，說都是我們在反對費率調整。但我們不是反對調漲，我們只是要求要調得『合理』，」健保會雇主代表、全國工業總會常務理事何語指出。

由158個產業組成的全國工業總會，日前提出「2020年工業總會白皮書」指出，台灣今年受美中貿易戰和COVID-19（又稱武漢肺炎、新冠肺炎）雙重影響，雖然半導體產業接單暢旺，但傳產業訂單銳減，部分產業仍可能面臨倒閉與失業潮。何語分析，「企業明年馬上面臨的是基本工資調漲，而勞保費率依法每2年調0.5%，明年也是調漲年，這兩項資方估計就多支出的金額在470億左右。」對企業界或勞工，不少人今年和明年都不會太好過。

台灣的健保費，有工作者，由雇主付6成、勞工自付3成、政府1成；無雇主者則民眾自付6成、政府負擔4成。政府本身也是一個大「雇主」，全台35萬名公務人員，政府就要同時負擔雇主和政府這兩塊的健保費。

現在的健保費率是4.69%，目前健保財務平衡計畫中，不同條件和目標下由5.17%到5.5%的費率方案都有，「如果以5.25%來算，企業界一年估計要再多付210億；那政府其實也差不多要多付200億，」何語表示。

此外，為達社會保險基本保障，《全民健保法》更規定，政府每年度負擔之總經費，不得少於每年度保險經費扣除法定收入後金額的36%。也有委員和學者私下表示，「其實，政府比人民更不想掏錢出來。」

但健保會付費者代表認為，政府自2016年迄今在36%法定提撥部分，仍短付達487億。依去年（2019）健保給付預算，新藥預算只有19.76億元、特材費295億、罕病用藥45億，487億補足，可以支付很多新藥與新科技項目，「不能只要民眾和企業多付錢、政府自己卻可以賴帳，」有委員不滿指出。

36%欠費爭議，究竟怎麼形成？

「現在健保會和政府最大的差異是在計算基礎，這36%的母數是要從收入來算，還是要從支出來算？如果是保費收入總額去算，目前政府都有付足36%；但若以支出的金額來看，因為健保支出是逐年成長，支出多出來的錢都要由政府去付，那也並不合理，」衛福部社保司司長商東福認為。

這個計算基礎的差異，是2013年二代健保上路之初，主計總處與健保署計算公式不同所致，健保署採支出、主計處採收入，「那時國庫沒錢，行政院鐵了心直接下令主計處採收入來算，衛福部和健保署只能『吞下去』，」當年健保會主委、也曾任健保局(現改制為健署)局長的台大公衛學院院長鄭守夏指出，「當時健保會發出新聞稿，是支持健保署（採支出）方案。」

但主計處仍強渡關山，不只把政府應認列費用的分母「變小」，更以行政命令方式，自行修改《健保法》施行細則45條，一口氣把9項應屬社會福利政策的補助、灌入36%計算的項目中，大筆一揮，又讓政府一年可少付給健保近100多億，日後遭健保會發現後，才去追討。

健保會委員、民間監督健保聯盟發言人滕西華解釋，健保費是三方付費， 以第一類被保險人為例， 每個人的保費中，健保分別會收到雇主付的6成、勞工付的3成、政府付的1成，來自三方的錢；針對特殊族群的保費補助，主計處巧妙利用作帳方式，撥付給健保時算1次、勾稽單位時又算1次，一個補助者被政府計算2次；而公務人員的保費中，政府同時是「雇主」和「政府」兩個角色，卻把「雇主」身分付的錢也灌入36%的補助統計中，「二代健保把政府應負擔的比率調至36%，結果政府實質上反而愈付愈少。」

台灣健保一直被稱為全世界最便宜的醫療，公部門支出占比偏低是被忽略的關鍵。台灣近10年醫療保健支出占GDP（gross domestic product，國內生產毛額）都在6%左右，健保占GDP的比率更僅有3.39%。若以2018年的統計，公部門平均對每個人民醫療保健支出僅1千美元，是經濟合作暨發展組織國家（OECD）末段班，不僅低於韓國的1,519元，更是不到日本的三分之一。

總支出已很低，許多公共衛生政策，政府更直接「刷健保卡」埋單。滕西華指出，像是近億元的狂犬病疫苗便由健保編列；此外，逾10億的腎臟病衛教計畫、近18億的健保署行政設備與經費，應由公務預算編列的費用，卻都由健保支出，「今年國發會核定明年健保總額成長是2.907%至4.5%，但光衛福部交辦政策支出就高達158億、近3%。」

許多人可能認為，政府的錢都是人民繳納的，不過是左口袋和右口袋，預算怎麼計算，有差嗎？

「雖然看來都是政府的錢，但是留在哪個單位、哪個單位就能賺利息。我擔任健保局局長時，健保財務困難，幾乎每個月都在向銀行借錢，百億、百億的借，一年借上1、2千億，每年利息要付3、4億，」鄭守夏指出，「因為健保撥款給醫療院所是暫撥付，要當月先付錢，之後結算多退少補；但政府國庫撥款給健保，卻是半年才結算一次。」

這其實讓健保局「被迫違法」，因為《健保法》規定，「健保保費收入應用於給付醫療服務及藥品費用」。結果財務困難時，卻拿健保費去付銀行利息。

「將社會福利政策的支出，認列在政府應負擔的36%健保費用中，也是不合理、不正當的，」鄭守夏指出，這影響的是，當我們討論健保財務狀況時，像是費率多少才合理，必須有愈好的數據當基礎、才不會流於「亂喊價」。

付費者代表則認為，社會福利不是社會保險給付的範圍，本來就應由公務預算支付。一旦健保真要調整費率時，政府該付的沒有付足，也可能高估費率，那麼加重的是全體被保險人及雇主的負擔。「現在健保總額一年要8千億，36%也有2千多億，其中也許有一些真正經濟困難的必須補助保費；但也有一些年長者，不一定經濟不好，為什麼一定補助保費，這個若能省一半，拿去提升重大醫療照護，不是更有意義?」何語認為。

向政府追錢難，要讓健保費率合理反映醫療成長，更難。台灣和韓國走上了兩條不同的路：以近10年來看，台灣2013年二代健保以增收補充保費的方式，讓健保財務回穩，除2010年健保雙漲，費率到5.17%，一直壓在5%以下。韓國則採逐年調整，費率已接近7%。

「我們曾到韓國進行健保國際會議，台灣學者都在問韓國：『你們怎麼可以做到每年都調費率？』韓國學者卻也爭相問我們：『你們是怎麼做到不調的？』因為韓國學者也覺得韓國調得太誇張，他們近20年之內，幾乎是每年調5%的幅度一直往上調，」政治大學創新國際學院副院長連賢明提到。

不過，今年健保已短少676億元，明年度總額若以成長率下限2.907%計算，安全準備金總額可能僅剩0.54個月、短絀771億元。長年進行健保財務平衡和多元規畫的連賢明，在最新的規畫中，健保若仍要達到現在安全準備金1.5個月保費基礎，費率一次要從現行4.69％調到5.4～5.5%；如果採兩年平衡、把安全準備金下降到1個月，可逐年調漲10%，即明年費率5.17%，但後年再調漲10%。連賢明指出，「費率成長10%，大約每年就是增加500億的保費收入。」

如果明年不調整，2021安全準備金會用光，那健保費率漲幅要超過20%，而且還只能撐3年。「《健保法》規定費率不可以超過6%，所以，如果你愈晚調、費率超過6%的機率就愈高，那時變成得要修法，就十分麻煩，」長庚大學醫務管理系教授、健保會委員盧瑞芬表示。

也就是說，明年健保費率幾乎沒有不調整的空間，差別只在於採用一次漲足、還是兩年、兩年小幅調整。目前專家代表和付費者代表，都傾向支持兩年平衡方式，小幅調漲。盧瑞芬指出，這裡還有一個「技術問題」，就是健保會的委員是二年一任，這任委員任期就到今年底，「健保其實是滿複雜的議題，新任委員也必須有時間去熟悉，像調整費率這樣的議題，在委員第二年、已對健保有認識的時候再來談比較好；本屆委員若做出共識，也避免讓下一任期的新委員，才上任就要面臨這樣棘手的問題。」

健保只要保費收入大於醫療支出，就會轉入安全準備金，做為入不敷出時的準備金。但健保畢竟是短期保險，當期保險費收入只用於支付當期醫療費用及資金周轉，不夠錢時就要加收，但超收太多就要退。2015年，安全準備金超過4.5個月保費、即2,000億元，健保會建議政府應調降費率，隔年即由4.91降至4.69%。

當時許多人不理解，為什麼健保會可以決定費率調整？鄭守夏指出，其實健保會只能針對健保政策提出「建議」、並沒有決策的權力，這個制度是參考德國總額協商制度，是讓付費者和醫院「對等協商」，它不採「表決」制，雙方彼此討論、說服消除歧見，以達成共識；若協商破裂，便兩案併呈給行政院院長裁決。「這在避免攸關全民的健康照護，過於淪為政治考量，雖然現在程序上做出建議後，仍由行政院長核定，但若健保會有共識的決議，目前還沒有不被採納。」盧瑞芬則進一步解釋，以韓國為例，後來採自動調整費率方式，也在減少政治力的介入。

健保會的成員包括雇主代表、付費者代表、勞工代表、專家代表、供給者（醫院）代表、政府代表和公正人士。對健保不熟悉的人，是否影響專業能力？鄭守夏的觀察是，健保會委員是否勝任，不在那個人多有經驗、而是多用心；主張的議題領域是否偏頗，也和資歷無關，現在會議發言都公開透明，有錄音錄影存證，可受公評，「這樣的運作方式可能不完美，但現在找不到缺點更少的方式。」

52歲的鄭建信代表全國教師會首次擔任本屆健保會委員，他認為，健保事務雖然複雜，但投入學習後也能了解健保的根本問題，「透過這種不同團體代表的協商、溝通，比用政治力解決好得多。」他參與多場健保費率研究方案的座談會，支持健保必須有健康的財務、合理反映費率調整，「全民沒有人會希望健保倒，大家都希望生病時不必擔心沒錢上醫院，但是還是必須確認財務計算公式是否符合實際需求，政府公共衛生的預算支付，應該要和健保做切割。」

為了降低保費調漲的衝擊，健保署近日動作頻頻，陸續宣布研擬調漲健保藥品部分負擔上限、恢復慢性病連續處方箋部分負擔上限、檢驗檢查部分負擔；甚至有意取消近百萬名重大傷病患者部分負擔等。有意藉由多元收入和費用抑制，讓費率不必一次調太多。

健保會病友團隊代表、罕病基金會創辦人陳莉茵指出，「為何現在的方案都是針對加重病患負責而來？」她表示，包括定率制的藥品部分負擔或重大傷卡取消免部分負擔，對像罕病這類病患衝擊很大，「價格昂貴的罕藥，若採定率的部分負擔，即便少少的比率還是一大筆金額；而經常需要至門診就醫的罕病病友，每次就醫、檢查、用藥累積起來的部分負擔，如果沒有訂定上限，一年下來將很可觀。」陳莉茵說，部分負擔建議以定額調整為宜，且門、住診都應該年度最高上限額度。

陳莉茵感嘆，沒有人願意健保破產，「我們也贊成健保在沒有政治因素干擾下，定期評估考量台灣整體社經條件、調整保費。」但不能讓重病和經濟弱勢的病友被付不起的部分負擔壓垮。（延伸閱讀：〈新藥自費負擔沉重，健保改革如何讓重症病人看見希望？〉）

「醫界的人很迷信部分負擔，但1986年知名的《醫療保險事業研究》就告訴我們，如果5%、6%的部分負擔對醫療需求的影響是很小，但你怎麼收到20%？現在許多癌症或罕見藥物動輒數十萬、數百萬，收20%，病人怎麼受得了？」2002年擔任健保局總經理的張鴻仁，因為費率、部分負擔雙漲的政策，當時宛如全民公敵。

張鴻仁接受《報導者》採訪揭露18年前政策制定背後不為人知的祕辛，「當年行政院長游錫堃聽醫界大老建議，說不調部分負擔就是放任醫療浪費。我想已調漲費率、還要漲部分負擔只是討一個罵名，而且，我根本也不相信部分負擔可抑制浪費，但我當時被硬逼著去行政院要提部分負擔調漲的案子。」

目前台灣整體部分負擔率大約7％，門診則在6.6%左右，「該不該調？我覺得該調，因為台灣的部分負擔真的太低，很多患者開刀完只要交1,000塊，確實偏低，」連賢明直指，「但我認為還是應該讓大家知道，並不是像大家想像的，調了之後會避免浪費，健保財務就會解套，這個期望不切實際。」

李玉春也說，部分負擔如果要把它當作抑制浪費，可能效果很短期，它能抑制到的是不是真的是浪費，也不知道；對財務的貢獻也有限。部分負擔如果要調整，一定要對弱勢要有保護，至少要有上限。

「年底可能是健保會成立後，首次依財務建議調漲費率。2015年時是建議調降。未來無論一次漲足或分階段，都應依機制去落實，」鄭守夏指出，「（2015年）上回支持調降的人，這次就不該反對調漲。」

只強調「使用者付費」把目標鎖在看病的人身上，那是針對個人的公平、不是對社會上的公平。「政府要認清，不管誰執政面對健保，都要負責做對的事和選擇。《健保法》規定，安全準備低於一個月保費時，便應提健保會審議費率調整，依法行政比什麼都重要，制度永續、健保才能永續。老化不會等人，新科技也不會停止，我們不可能讓健保倒，」鄭守夏認為，此刻的決定，比任何時間更關鍵，明年將是確立健保收支連動體制最關鍵的一年。